上消化道出血xia

上消化道出血的诊断与治疗(Upper gastrointestinal hemorrhage),消化内科最常见的急症 年发病率约为50-150/105人 在社会经济状况低的地区最高 多数死亡发生在有显著伴发病的 老年患者,一、概念,部位 Treitz韧带以上数量 微量大量时间 急性慢性,原因,消化性溃疡 40-50%门脉高压 静脉曲张 10-20% 门脉高压性胃病 90克/升；中度贫血：Hb60- 90克/升；重度贫血： Hb4kpa(30mmHg)* 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常,治疗,药物治疗（一）降低门脉压力 机制：降低门脉压力, 出血处血流量, 利于凝血。 适应症：一切消化道出血 血管收缩剂： 收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力,治疗,*血管加压素 降低门脉压力8.5% 用法：0.2u/min0.4u0.6u/min，止血 后以0.1u/min维持12小时. 0.8u/min，疗效不再增加，副作用 增加。 疗效：止血率50%70% 合并用药：硝酸甘油舌下含化。,治疗,生长抑素及其衍生物 机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 药物：奥曲肽 施他宁 止血率：曲张静脉破裂：70%87% 消化性溃疡：87%100%。,治疗,血管扩张剂 机制：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用 及预防再出血，不主张大出血时单用。 *硝酸甘油：舌下含化， iv *肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明 与垂体合用止血率为91.6%。,治疗,（二）、药物局部止血 留置鼻胃管：（1）抽取胃内容物观察；（2）提高止血药疗效，减少不适感；（3）补充营养。,治疗,* 8%去甲肾上腺素 * 中药：云南白药、三七粉、白芨煎剂 * 凝血酶 机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白,在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。,治疗,孟氏液（碱式硫酸铁） 机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：恶心呕吐，食管痉挛 胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h,治疗,（三）抑制胃酸分泌 机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：所有原因引起的消化道出血 药物：H2受体拮抗剂： Cimetidini,Ranitidini, Famotidini 质子泵抑制剂： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole,治疗,胃内PH对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性 PH7.0 止血反应正常 PH6.8止血反应异常 PH6.0血小板解聚 CT延长4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纤维蛋白血栓溶解,治疗,（四）纠正出凝血机制障碍 新鲜血、血小板、新鲜血浆 冻干凝血酶原复合物： Vitk1、 6-氨基已酸,治疗,（五）三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉破裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。,治疗,（六）内镜下止血注射治疗：硬化剂注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出血粘膜内注射。纯酒精注射：99.5%医用酒精注射于出血 血管周围。1:10000肾上腺素注射治疗 ：机理：脱水固定，收缩血管，血管壁变性坏死，内皮细胞破坏，血栓形成。,注射治疗,内镜下治疗,电极止血,内镜下治疗,热电极（140-150）使组织脱水，蛋白凝固，血管萎缩。,杜氏病钛夹止血治疗,内镜下治疗,消化性溃疡并出血钛夹止血治疗,内镜下治疗,贲门撕裂钛夹止血治疗,内镜下治疗,食管、胃底静脉曲张静脉硬化疗法, 机制：静脉内血栓形成；静脉周围粘膜 凝固坏死，纤维化，静脉管壁增厚。 硬化剂选择：具有快速形成血栓，收缩血管, 导致无菌性炎性组织坏死；油 质硬化剂 。 硬化剂：0.5%-1%乙氧硬化醇,内镜下治疗,内镜下曲张静脉结扎法,机制：橡皮圈结扎曲张静脉，使局部缺 血坏死，急性炎症及血栓形成。 绞勒坏死组织于1-3天脱落形成浅 溃疡疤痕愈合，血管闭塞。,内镜下治疗,内镜下治疗,图一 食管静脉套扎术,内镜下治疗,图二 食管曲张静脉套扎术,内镜下治疗,图三 食管曲张静脉套扎（多环）,内镜下治疗,图四 食管曲张静脉套扎后溃疡形成,内镜下治疗,图五 食管曲张静脉套扎后瘢痕形成,内镜下治疗,杜氏病病出血套扎治疗,内镜下治疗,（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）适应证 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPS * 肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前 * 肝硬化顽固性腹水,TiPS 禁忌证 * 肝肾功能严重衰竭者 * 反复发生肝性脑病者 * 肝外型门脉高压者 * 心功能不全者 * 严重凝血功能不全,TIPS疗效评价,止血率8899%，难治性腹水控制 率70%以上。 肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。,存在问题,分流道狭窄、闭塞肝性脑病技术、经济,八、外科手术手术治疗：,1、上消化道大量出血经内科药物及内镜下治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。2、大出血