《消防安全检查申报表》填写模板

消防安全检查申报表 一 适用范围一 适用范围 消防安全检查申报表 是公众聚集场所在投入使用 营业前 向公 安机关消防机构申报消防安全检查时所使用的文书 二 程序要求二 程序要求 中华人民共和国消防法 第十五条规定 公众聚集场所在投入使 用 营业前 建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人 民政府公安机关消防机构申请消防安全检查 公安部 消防监督检查规定 第八条规定公众聚集场所建设单位或者 使用单位向公安机关消防机构申请消防安全检查的应当提交 消防安全检 查申报表 贵州省消防监督检查实施细则 第四条规定 市 州公安消防支队 负责对 支队列管的消防安全重点单位建设或者经营的公众聚集场所 支 队审核 验收的公众聚集场所 进行使用 营业前的消防安全检查 其他 公众聚集场所的使用 营业前的消防安全检查由县 市 区 公安消防大 队负责 公安机关消防机构应当自受理申请之日起十个工作日内 根据消防 技术标准和管理规定 对该场所进行消防安全检查 未经消防安全检查或 者经检查不符合消防安全要求的 不得投入使用 营业 三 制作要求三 制作要求 消防安全检查申报表 由公众聚集场所得建设单位或者使用单位填 写 但公安机关消防机构在审查申报材料时 应当对 消防安全检查申报 表 填写是否符合要求进行检查 发现填写错误或者不规范的 应当要求 申请人进行补正 本文书为填充型文书 由首部 正文组成 一 一 首部 首部 申请单位申请单位 申请人是单位的应当填写单位名称 单位名称应当以工 商营业执照或者企业名称预先核准通知书记载名称为准 单位有公章的应 当在申请表的左上角加盖公章 尚无公章的应当写明预先核准的单位名称 并由单位的法定代表人或者主要负责人亲笔签名 申请人为个体工商户的 由经营人亲笔签名或者捺指印 并填写工商营业执照或者字号预先核准通 知书上记载的个体工商户的字号名称 申请时间申请时间 填写向公安机关消防机构申请消防安全检查的具体日期 二 正文 二 正文 场所名称场所名称 填写公众聚集场所的名称 法定代表人法定代表人 主要负责人主要负责人 申请人是单位的应当填写单位法定代表人 或者主要负责人的姓名 申请人是个体工商户的应当填写经营者的姓名 地址地址 填写公众聚集场所所在的详细地址 应当填写到街道和门牌 号 建筑结构建筑结构 根据公众聚集场所所在建筑的实际情况填写木结构 砖 木结构 砖混结构 钢筋混凝土 钢结构等类型 场所建筑面积场所建筑面积 填写公众聚集场所实际建筑面积 单位使用平方米 使用层数使用层数 地上 地上 地下 地下 填写公众聚集场所实际使用建筑楼层号 地上 地上 地下 地下 属选择项 将不需要的用横线划去 公众聚集场所占据多 个楼层的应当逐一写明 如 地下1层 地上1 2层 联系人联系人 联系电话联系电话 填写联系人的姓名和电话号码 场所性质场所性质 根据实际情况在选中内容前的 内画 场所所在建筑情况场所所在建筑情况 分别填写所在建筑的名称 建筑面积 建筑层 数和建筑高度 场所消防验收场所消防验收 备案情况备案情况 根据实际情况进行填写 利用村民自建住 宅以及 1998 年 月 日前建成的建筑开设公众聚集场所的 在 其他情 况 写明具体情况和房屋权属证书文号 现有消防设施现有消防设施 根据实际情况在选中内容前的 内画 其他需要说明的情况其他需要说明的情况 填写附送的材料目录及其他情况 场所使用 多栋建筑的 在此处逐一说明 四 注意事项四 注意事项 1 申请材料有更正痕迹的 受理机关应当要求申请人在更正处签名 盖章或者捺指印确认 2 文书中的 属于选项判断 在选中内容前的 内画 3 公安机关消防机构应当在行政许可受理窗口向申请人免费提供 消防安全检查申报表 并公示表格的填写示例 消防安全检查申报表 申请单位印章或法定代表人 主要负责人签名 填表日期 2013 年 11 月 1 日 场所名称 商场 法定代表人 主要负责人 张 地 址 市 县 路 号建筑结构砖混结构 场 所 建筑面积 3000平方米 使用层数 地上 地下 1 2层 联 系 人张 联系电话139 公共娱乐场所 影剧院 录像厅 礼堂等演出 放映场所 舞厅 卡拉 厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会 音乐茶座和餐饮场所 游艺 游乐场所 保龄球馆 旱冰场 桑拿浴室等营业性健身 休闲场所 其他场所性质 宾馆 饭店商场 集贸市场 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他 名 称 大厦建筑面积30000平米 场所所在 建筑情况 建筑层数 地上 地下 20层建筑高度60米 消防验收 备案 情况 依法通过消防验收 文 号 公消验 20012 第60号 依法进行竣工验收消防备案 文 号 其他情况 现有消防设施 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 室内消火栓 室外消火栓 消防电梯 应急广播 应急照明 疏散指示标志 其他消防设施 安全出口 数量 每层有2个安全出口 灭火器 种类 型号和数量 干粉灭火器 MFZ4L 30具 其他需要说明的情况 消防安全检查申报表 营业执照字号名称 个体工商户经营者签名或手印 填表日期 2013 年 11 月 1 日 场所名称 歌舞厅 法定代表人 主要负责人 张 地 址 市 县 路 号建筑结构砖混结构 场 所 建筑面积 1000平方米 使用层数 地上 地下 1 2层 联 系 人张 联系电话139 公共娱乐场所 影剧院 录像厅 礼堂等演出 放映场所 舞厅 卡拉 厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会 音乐茶座和餐饮场所 游艺 游乐场所 保龄球馆 旱冰场 桑拿浴室等营业性健身 休闲场所 其他 场所性质 宾馆 饭店 商场 集贸市场 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他 名 称 住宅建筑面积3000平方米 场所所在 建筑情况 建筑层数 地上 地下 5层建筑高度15米 消防验收 备案 情况 依法通过消防验收 文 号 公消验 20012 第58号 依法进行竣工验收消防备案 文 号 其他情况 现有消防设施 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 机械防烟