《建设工程竣工验收消防备案申报表》填写模板

建设工程竣工验收消防备案申报表 一 适用范围 一 适用范围 建设工程竣工验收消防备案申报表是公安机关消防机构收到建设单位竣 工验收消防备案申报后 对备案材料齐全的出具凭证时所使用的文书 二 程序要求 二 程序要求 公安部 119 号令 建设工程消防监督管理规定 第二十五条规定 对确定 为检查对象的 公安机关消防机构应当在二十日内按照建设工程消防验收评定 标准完成工程检查 制作检查记录 检查结果应当向社会公告 检查不合格的 还应当书面通知建设单位 三 制作要求 三 制作要求 本文书属单联式填充性文书 包括申报表和填表说明两部分 1 申报表 由工程项目基本信息和工程项目申报内容基本信息组成 此 联由建设单位根据申报工程的设计情况如实填写 1 工程项目基本信息 工程名称 按照建设项目批准文件名称填写 建设单位 填写负责 工程项目开发建设的单位名称并加盖行政公章 建设单位为个人时 未取得营 业执照或只取得名称预先核准通知书 则填写个人姓名 申报日期以建设单位 将申报资料收集并送达受理窗口当日日期 法定代表人 按照开发建设单位营 业执照或组织机构代码证的法定代表人名称填写 工程名称和工程地址 按照 项目立项批准单位出具的有效文件如实填写 或按照工商出具的名称预先核准 通知书如实填写 计划开工日期和竣工日期 由建设单位按照项目建设进度填 写 设计 施工和监理单位的内容要按照各单位营业营业执照或组织机构代码 证的法定名称填写 工程使用性质部分则按照实际施工的类型和量勾选 消防 设计备案凭证文号如实填写 2 单体建筑基本情况一栏 项目涉及的建筑如果有多栋则需分别填写 如果其中部分建筑结构 层数 高度 面积等信息一致 则可按一栏填报 如 XX 区 1 5 栋 该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写 储罐 堆 场 建筑保温和装修工程涉及的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写 消防设施同样按照工程涉及的部分勾选 材料提交勾选栏按照建设单位自己提 交的材料进行勾选 因工程类别不同则部分材料不需要提供 其他需要说明的 内容可以在尾栏进行填报 2 填表说明 该部分规定了填表的注意事项 申报材料 以及采用的墨 印和报表规格等 四 注意事项 四 注意事项 1 对不属于竣工验收消防备案范围的申报项目移送消防验收 受理窗口 在对申报材料进行检查时 如发现申报项目不属于竣工验收消防备案的项目 则应将建设项目移交至消防支队进行消防验收 进入验收流程 2 施工单位 设计单位或监理单位涉及多个施工 设计 监理方的 则 一并填写申报 并提供相关资质和执照 如 某单位土建 消防设施施工 外 墙保温施工和装修施工均为不同单位 则均需填报 3 在建设工程竣工验收消防备案受理过程中 如遇申报项目内容参照地 方规章和公安部 119 号令 建设工程消防监督管理规定 相矛盾冲突的 参照 后者执行 4 申报局部验收的 在 其他需要说明的情况 中注明 5 建筑设计院的消防设计资质等级分为甲级 乙级 丙级 部分消防公 司具有消防设计资质 消防公司的设计资质等级分为壹级和贰级 部分装修公 司具有装修设计和施工资质 装修资质等级分为甲级 乙级 丙级 建设工程竣工验收消防备案申报表 建设单位 印章 填表日期 2013 年 x 月 x 日 建设单位贵州省 XX 房地产开发有限公司 法定代表人 主要负责人 XX 联系电话 135XXXXX 工程名称XX 工程建设项目联系人王 XX联系电话 135XXXXX 工程地址贵州省 XX 市 XX 路 XX 号竣工验收完成日期2013 年 X 月 类 别 新建 扩建 改建 装修 建筑保温 改变用途 使用性质 单 多层 民用建筑 高层民用 建筑 建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号 WSJ 单位类别单位名称资质等级 法定代表人 主要负责人 联系人联系电话 设计单位贵州省 XX 工程设计院甲级李 XX周 XX 135XXXXX 贵州省 XX 第 X 建筑施工公司二级张 XX汪 XX 135XXXXX 贵州省 XX 消防安装公司二级陈 XX沈 XX 135XXXXX 施工单位 监理单位贵州省 XX 工程监理有限公司乙级李 XX王 XX 135XXXXX 层 数建筑面积 m2 单体建筑名称结构类型 耐火等级 地上地下 建筑高度 m 占地面积 m2 地上地下 XX 花园 A 区 1 3 栋 砖混结构二级 602185051000 XX 花园 A 区 4 栋 钢筋混凝 土结构 二级 111376006300600 XX 花园健身中心钢结构二级 1084004000 设置位置总容量 m3 设置型式 浮顶罐 外 内 固定顶罐 卧式罐 球形罐 液体 气体 可燃气体储罐 干式 湿式 其他 储 罐 储存形式 地上 半地下 地下储存物质名称 堆 场 储 量储存物质名称 材料类别 A B1 B2 保温层数 建筑保温 使用性质原有用途 装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积 m2 装修层数 装修工程 使用性质原有用途 验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况 建筑类别 合格 防火分区 合格 安全疏散 合格 总平面布局 合格 室外消火栓系统 合格 防烟分区 合格 平面布置 合格 火灾自动报警系统 合格 消防电梯 合格 消防水源 合格 室内消火栓系统 合格 防爆 消防电源 合格 自动喷水灭火系统 合格 灭火器 合格 装修防火 其他灭火设施 建筑保温 防烟排烟系统 合格 其他 其他需要说明的情况 建设工程竣工验收消防备案申报表 建设单位 印章 填表日期 2013 年 x 月 x 日 建设单位贵州省 XX 房地产开发有限公司 法定代表人 主要负责人 XX 联系电话 135XXXXX 工程名称XX 工程建设项目联系人王 XX联系电话 135XXXXX 工程地址贵州省 XX 市 XX 路 XX 号竣工验收完成日期2013 年 X 月 类 别 新建 扩建 改建 装修 建筑保温 改变用途 使用性质 高层民用 建筑 建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号 WSJ 单位类别单位名称资质等级 法定代表人 主要负责人 联系人联系电话 设计单位贵州省 XX 工程设计院甲级李 XX周 XX 135XXXXX 贵州省 XX 第 X 建筑施工公司二级张 XX汪 XX 135XXXXX 贵州省 XX 消防安装公司二级陈 XX沈 XX 135XXXXX 施工单位 监理单位贵州省 XX 工程监理有限公司乙级李 XX王 XX 135XXXXX 层 数建筑面积 m2 单体建筑名称结构类型 耐火等级 地上地下 建筑高度 m 占地面积 m2 地上地下 XX 花园 A 区 4 栋 钢筋混凝 土结构 二级 111376006300600 设置位置总容量 m3 设置型式 浮顶罐 外 内 固定顶罐 卧式罐 球形罐 液体 气体 可燃气体储罐 干式 湿式 其他 储 罐 储存形式 地上 半地下 地下储存物质名称 堆 场 储 量储存物质名称 材料类别 A B1 B2 保温层数 建筑保温 使用性质原有用途 装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积 m2 装修层数 装修工程 使用性质原有用途 验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况 建筑类别 合格 防火分区 合格 安全疏散 合格 总平面布局 合格 室外消火栓系统 合格 防烟分区 合格 平面布置 合格 火灾自动报警系统 合格 消防电梯 合格 消防水源 合格 室内消火栓系统 合格 防爆 消防电源 合格 自动喷水灭火系统 合格 灭火器 合格 装修防火 其他灭火设施 建筑保温 防烟排烟系统 合格 其他 其他需要说明的情况 本次申请建设工程竣工验收消防备案的建筑是XX 花园 A 区 4 栋 XX 花园 A 区 1 3 栋 XX 花园健身中心两栋建筑正在修建之中 建设工程竣工验收消防备案申报表 建设单位 印章 填表日期 2013 年 x 月 x 日 建设单位王 XX 法定代表人 主要负责人 王 XX联系电话 135XXXXX 工程名称XX 宾馆装修联系人王 XX联系电话 135XXXXX 工程地址贵州省 XX 市 XX 路 XX 号竣工验收完成日期2013 年 X 月 类 别 新建 扩建 改建 装修 建筑保温 改变用途 使用性质 人员密集 场所 建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号 WSJ 单位类别单位名称资质等级 法定代表人 主要负责人 联系人联系电话 贵州省 XX 装修公司甲级李 XX周 XX 135XXXXX 设计单位 贵州省 XX 消防公司 部分消防公司 具有设计资质 等级分为壹级和贰级 二级张 XX汪 XX 135XXXXX 贵州省 XX 装修公司二级陈 XX沈 XX 135XXXXX 贵州省 XX 消防公司二级张 XX汪 XX 135XXXXX 施工单位 监理单位 层 数建筑面积 m2 单体建筑名称结构类型 耐火等级 地上地下 建筑高度 m 占地面积 m2 地上地下 设置位置总容量 m3 设置型式 浮顶罐 外 内 固定顶罐 卧式罐 球形罐 液体 气体 可燃气体储罐 干式 湿式 其他 储 罐 储存形式 地上 半地下 地下储存物质名称 堆 场 储 量储存物质名称 材料类别 A B1 B2 保温层数 建筑保温 使用性质原有用途 装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积 m2 4000 装修层数 2 装修工程 使用性质宾馆宾馆宾馆 验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况 建筑类别 合格 防火分区 合格 安全疏散 合格 总平面布局合格 室外消火栓系统 防烟分区 平面布置 合格 火灾自动报警系统 合格 消防电梯 消防水源 合格 室内消火栓系统 合格 防爆 消防电源 合格 自动喷水灭火系统 合格 灭火器 合格 装修防火 合格 其他灭火设施 建筑保温 防烟排烟系统 合格 其他 其他需要说明的情况 说 明 1 此表由建设单位填写并加盖印章 没有单位印章的 由其负责人签名 填表前请仔细阅读 中华人民共和国消防法 和 建设工程消防监督管理规定 确知享有的权利和应尽的义务 2 建设单位应如实填写各项内容 对提交材料的真实性 完整性负责 不 得虚构 伪造或编造事实 否则将承担相应的法律后果 3 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印 字迹清楚 文面整 洁 不得涂改 4 表格设定的栏目 应逐项填写 不需填写的 应划去 建设单位的法定 代表人 主要负责人 联系人姓名和联系电话必须填写 未确定监理单位的 不填写相应栏目 表格中的 表示可供选择 在选中内容前的 内 画 申报局部验收的 在 其他需要说明的情况 中注明 5 申报建设工程竣工验收消防备案的 应同时提交下列材料 1 工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸 2 消防产品质量合格证明文件 3 具有防火性能要求的建筑构件 建筑材料 含建筑保温材料 装 修材料符合国家标准或者行