级烧伤、冷伤

烧伤和冷伤,吉林医药学院附属医院普通外科 杨海松,火 焰 伤,开水烫伤,电 击 伤,第一节 热力烧伤 烧伤是日常生活、生产劳动和战争中常见的损伤，是由于火焰、蒸气、热水、电流、放射线、激光或强酸强碱等化学物质作用于人体所引起的损害。,一、伤情判定 烧伤面积和深度的判断（识别）： 1、面积计算：（1）新九分法（见图表）（2）手掌法：以病人自身一侧五指并扰的手 掌面积为1%。,2、深度估计：即“三度四分法”（1）度烧伤：红肿、灼痛、无水泡（2）浅度烧伤：有张力较大的水泡、剧痛、基底红肿。（3）深度烧伤：有水泡，疼痛迟钝，愈合后有轻度瘢痕。（4）度烧伤：无水泡，无痛觉，无触觉，形成焦痂。注：在烧伤各度之间，往往是移行或混合存在，尤其是深度 和度之间，早期不易判定，通常伤后23日可明显区别,3、烧伤严重性分度：轻度烧伤：度烧伤面积10%以下。中度烧伤：度烧伤面积11%-30%， 或度烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤总面积31%-50%； 或度烧伤面积11%-20%； 或度度烧伤面积虽不到百分比，但已发 生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上; 或度烧伤20%以上； 或已有严重的并发症。,4、吸入性损伤（呼吸道烧伤） 其致伤因素不单纯是由于热力，燃烧时的烟雾中含有大量的化学物质（CO、氰化物等）吸入肺泡引起局部腐蚀或全身中毒窒息或死亡。是烧伤救治中的难题！ 在相对封闭的场所死于吸入性窒息烧伤。吸入性损伤的诊断：（1）燃烧现场密闭，（2）呼吸道刺激、咳痰、困难、肺部哮鸣音，（3）面、颈、口鼻有烧伤，声音嘶哑。,二、病生和分期,烧伤后机体的主要反应性释出： 1、应激性激素（儿茶酸胺、皮质激素） 2、炎性介质（补体碎片、组胺、色胺） 3、花生四烯酸（前列腺素PG） 4、其它因素 血小板活性因子,大面积烧伤病程演变可分为四期：,（一）体液渗出期（休克期） 1. 速度：612小时内最快，持续2436小时，严重烧伤达48小时以上。 2. 表现：小面积的浅度烧伤，局部组织水肿，对有效循环血量无明显影响；大面积（II、III度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者）烧伤，常导致循环血量下降，纠正不及时或不当可出现休克。 3. 较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。,（二）急性感染期 发生感染的主要原因： （1）皮肤、粘膜屏障功能受损，为细菌 入侵打开了门户。 （2）机体免疫功能受抑，免疫球蛋白和 补体丢失或被消耗。 （3）机体抵抗力降低。 （4）易感性增加，早期组织缺血缺氧。,（三）创面修复期 1.无感染的浅II度和部分深II度烧 伤，可自愈。 2.III度和发生感染的深度II度烧伤， 不能自愈，创面大于3cm3cm，常 需要植皮才能治愈。瘢痕较多，影 响功能和外观。 3.加强营养是此期的关键。,（四）康复期1.功能障碍。2.残余创面。3.体温调节能力下降。4.外观瘢痕严重，需整形治疗才 能恢复。,烧伤病程演变过程： 烧伤创面感染焦痂脱落愈合,后果： 浅度：2周内愈合，不留瘢痕，短期色素 沉着。 深度：3-4周愈合，轻度瘢痕。 度伤：3-5周焦痂脱落，遗留瘢痕。,三.烧伤后的并发症1、感染：创面感染脓毒症、毒血症、败血 症等。2、休克：主要为低血容量性休克（伤后几小 时内发生）。3、重要器官病变：（1）急性肾功能衰竭（2）肺部炎症（3）应激性溃疡、胃扩张（4）心功能降低，搏出量减少,四、烧伤的治疗原则 消除烧伤原因 保护创面，镇静，止痛 抗休克，抗感染 预防和治疗并发症,（一）现场急救1、迅速脱离火源：就地慢滚灭火2、冷水浸泡或冷敷：缓解疼痛，镇静，止痛3、吸入性烧伤：气管切开，保持呼吸道通畅,（二）小面积烧伤的治疗1、清创:1%新洁尔灭消毒,水疱引流,保护创面2、创面的处理（2）暴露法：头面部烧伤可采用 目的：使创面迅速干燥,(2)包扎疗法：四肢、躯干烧伤可采用包扎法（清创后凡士林纱布或中药油纱布一层外加干纱布、棉垫绷带环绕包扎）要求： 敷料面积足够大 敷料具有良好的吸水性 敷料紧帖创面，不留死腔 四肢的功能位固定 注意观察末梢循环,（三）大面积烧伤的治疗原则： 休克期-抗休克 感染期-抗感染 修复期-促使创面早日愈合,1、全身治疗 鼓励病人饮烧伤饮料：(100ml水+0.3mgNaCl+0.15NaHCO3+5mg苯巴比妥)2、全身性感染的防治：抗生素或清热解毒中 药、免疫增强疗法(输新鲜血浆等)3、营养治疗：调理饮食（胃肠营养）4、镇痛，安定剂5、器官并发症的防治,（四）补液治疗(防治低血容量休克)1、补液性质(胶:晶=1:1)（1）烧伤面积50% 胶体补给以全血或血浆为主（3）出现酸中毒或血红蛋白尿时 应补碱性溶液如5%NaHCO3,2、补液量 第一个24小时补液量在伤后8小时内补入总量的1/2；其余的1/2在后第二个、第三个8小时内补入。3、补液方法 （1）选择良好的静脉通道 （2）“先快后慢”、“先晶后胶”,（五）创面的处理1、原则 度创面：保持清洁，减轻疼痛 浅度创面：防止感染，减轻疼痛 深度创面：防止感染，保存残存上皮组织 度创面：防止感染，保持焦痂完整、干燥2、创面常用药： 1%磺胺嘧啶银,3、焦痂的处理烧伤2-4周,度伤焦痂开始自溶，此期易发生感染（1）早期一次切痂植皮，适用度20%。（3）蚕蚀脱痂逐块植皮。（4）创面感染的处理换药加抗生素。 （5）瘢痕挛缩的防治局部用药加手术。,（六）败血症的防治要点注：感染是烧伤死亡的主要原因 1、增强全身抗病能力 2、正确处理创面（防治败血症的关键） 3、合理使用抗生素 4、消毒与隔离得当,植 皮 刀,（七）植皮 1、小面积深度烧伤可自体植皮。 2、大面积深度烧伤自体皮源不足，可用大 块异体或异种皮打孔加自体皮片嵌入。,第二节 电烧伤,一、全身性损伤(电击伤) 皮肤损伤轻微，电流进入体内立即传遍全身，主要引起心脏、血液动力学改变，可能出现心悸，眩晕，意识障碍，电休克，心跳呼吸骤停。现场急救： 迅速脱离电源，实施心肺复苏术。,二、局部损伤(电烧伤) 电流在其传导路径受阻的情况下，在组织中产生热力，造成组织蛋白凝固、炭化、血栓形成，变质，坏死。,(一)临床表现和诊断1、电烧伤有“入口”（触电部位）还有“出口”。 “入口”处通常有度烧伤，皮肤焦黄或炭化，有的可以形成裂口、洞穴，烧伤可深达肌、肌腱、骨。 “出口”处一般也有度烧伤改变，但程度稍轻，个别的出口处病变不明显。,2、电烧伤的深部损伤范围均远远超过皮肤入口处，但早期难以确定。深部损伤广泛的原因是电流通过皮肤后依次损伤皮下组织，肌肉、肌腱等，同时损伤血管壁致血栓形成，从而造成组织的缺血，坏死。,3、电烧伤后的坏死过程中，易发生感染， 深部湿性坏疽、脓毒血症、气性坏疽等。4、浅部坏死组织脱落后损伤的血管外露， 可能会发生严重的反复出血。5、电烧伤后还可引起尿量减少，尿中出现 蛋白、管型、红血球等。,(二)治疗1、卧床休息，密切观察病情，暴露疗法,清洁皮肤。2、伤后3-5日做第一次手术，切痂、切除坏死组 织，肿胀明显者应及时切开皮肤、筋膜充分减 压，甚至考虑截肢。3、已感染的伤口要充分引流，予以湿敷，逐日剪除 坏死组织和焦痂，直至伤口生长出肉芽而愈合或 进行植皮修复。4、严重电烧伤的致残率很高，临床上多采用先进的 外科技术（带血管游离皮瓣、血管移植等技术） 来进行治疗，大大的提高了疗效。,第三节 化学烧伤概念：人体接触强酸类、强碱类、磷等化学 物质引起的烧伤，称为化学烧伤。主要病理改变： 1、组织脱水，蛋白变质； 2、产生高热烧灼组织； 3、吸入体内损害器官或引起中毒。,（一）酸烧伤1、硫酸、硝酸、盐酸引起的烧伤急救:大量清水冲洗伤部，保持创面清洁干燥，待其痂下愈合或切痂植皮。2、碳酸烧伤急救:用70%洒精清洗(因为碳酸不直接溶于水),（二）碱烧伤1、由氢氧化钠、氢氧化钾引起的烧伤急救：大量清水冲洗、浸泡(尽量洗出浸入组织的碱)，然后保持创面干燥，争取及早去痂。2、生石灰（氢氧化钙）电石烧伤(此类烧伤具有碱性和热力两种致伤因素)急救：(1)除去伤部的颗粒、粉末； (2)大量清水浸浴，流水冲淋； (3)呼吸困难者及早气管切开。,（三）磷烧伤 磷颗粒在体表自燃引起烧伤(燃烧时可引起白烟P2O5粉末并有兰绿色火焰)暗中可见！急救：1、清水浸浴，持续冲淋； 2、掸净伤部磷颗粒； 3、1%硫酸铜冲洗或湿敷。,第四节 冷伤,概念：冷伤是人体受低温(潮湿)侵袭后发生的损伤。分类1、“非冻结性冷伤”：在0-10时低温加潮湿条件下造成的冷伤：冻疮、战壕足、浸渍足。2、“冻结性冷伤”：在0以下低温所造成的冷伤，冻结性冷伤可分为局部冻伤和全身冻伤（冻僵）。,一、冻疮 在一般的低温(3-5)和潮湿环境中即可发生(常在不知不觉中发生),耳壳、手足常见。局部表现： 发红、发紫、肿胀、发痒、刺痛、水泡、 糜烂、结痂。预防：多发季节注意保暖。治疗：局部用药（抗生素、激素）,二、局部冻伤 在缺乏防寒措施情况下，耳、鼻、面部或肢体，受到冷冻作用下发生的，病变比冻疮严重，可致残。(一)病理1、冷冻作用于局部血管收缩组织缺血 细胞内形成冰晶细胞变形细胞坏死。 （重者A、V内形成血栓加重组织缺血）2、复温血管扩张血液郁积于血管内(血栓)渗出(介质)增加 水肿加重血管、组织损伤。,(二)临床表现 伤部皮肤苍白、冰冷、疼痛、麻木，复温后伤部表现与烧伤相似。冻伤可分为四度：1、一度(伤及皮肤表层)皮肤苍白红斑损害红肿发痒刺痛与感觉异常 （一周后症状消失，表皮脱落，不留瘢痕）2、二度冻伤(伤及皮肤真皮层) 局部红肿、发痒、灼痛、早期水泡出现是其特征。 （23周后，如无感染，可痂下愈合，少有瘢痕。,3、三度冻伤(伤及皮肤全层及皮下组织) 皮肤苍白黑褐色，感觉消失 冻伤组织周围出现血性水泡 坏死组织脱落后伴有创面、愈合慢留有瘢痕4、四度冻伤(伤及肌肉、骨骼等组织) 伤部感觉运动功能完全丧失、呈灰暗色。 （23周内出现明显的坏死分界线，一般为 干性坏疽或转为湿性坏疽，留有伤残）,(三