郑九生《羊水栓塞救治中存在的几个问题》

羊水栓塞救治中存在的几个问题 江西省妇幼保健院 郑九生,一、诊断,1、分娩过程中羊水物质进入母血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血(DIC) 、肾功能衰竭或猝死等一系列严重症状的综合征。发生率约110000，死亡率高达60%以上，为孕产妇死亡主要原因。随着围产保健技术提高，产后出血，妊娠期高血压疾病等致死病例明显减少，羊水栓塞上升为首位或第二位死因 。,2、临床表现多样在待产、分娩、剖宫产或产后30分钟内，突然出现： 寒战、胸闷、呛咳、烦躁不安、呕吐； 原因不明的胎心音变化； 呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷； 血压下降、心率加快、咳粉红色泡沫痰、两肺罗音； 产后出血及DIC； 心跳呼吸骤停。,3、鉴别诊断；（1）ARDS：肺梗塞、肺水肿、麻醉并发症、误吸等；（2）感染性休克；（3）过敏性休克；（4）出血性休克：DIC、胎盘早剥、子宫破裂、宫缩乏力；（5）神经系统相关症状：子痫、癫痫、脑血管意外、低血糖等。,二、羊水栓塞三个致死原因分析,1、心跳呼吸骤停,病例1： 孕40+2周，G6P2，LOA，腹痛2小时，宫口3cm于某年6月17日2：30入院。2：45分自然破膜，羊水度，宫口9cm。2：58分，突然全身抽搐，面色青紫，神志不清，诊断羊水栓塞，用地塞米松20mg,iv,纳络酮1.2mg,im，氨茶碱250mg,iv。请全院各科主任到场抢救。3：05分，呼吸心跳停止，气管插管、胸外按压、肾上腺素1mg,im及呼吸兴奋剂。3：10，西地兰、阿托品、652-210mg,im,肾上腺素等抢救无效于4：30宣布死亡。,2、急性心肺功能障碍引起低氧血症，时间过长导致多器官功能衰竭（MODS）。,病例2：孕39+3周，G2P1，LOA，胎膜早破某日上午入院。次日上午催产素引产，15:30诉头昏，胸闷，血压1l080mmHg，脉搏80次分，宫口1.5cm，胎心音140次分，吸氧，停催产素点滴，16:29顺产。17:00出现神志模糊，烦躁，阴道出血300mL，不凝。诊断羊水栓塞。处理吸氧，地塞米松20mgiv，生理盐水+氢化考的松200mg、林格氏液500mL静脉点滴 。17:20神志不清，阴道出血600mL。17:25全子宫切除术，抗休克、纠正DIC、利尿。18:00，血压0，心率140次/分。18:30不能显示血氧饱和度，无尿，最终抢救无效。,3、急性DIC、严重产后出血、失血性休克。,病例3：孕39+1周，G2P0，LOA，于某年某日上午10：20入院，14时，规律宫缩，胎膜自破，宫口3cm16：40，阴道分娩，评9分。胎盘胎膜完全娩出。17：20，阴道出血800ml，不凝，考虑DIC，羊水栓塞。处理：用地米20mg,iv，低分子肝素5000单位皮下、阿托品0.5mgiv，输RBC2U。18：20，胸闷、乏力、发冷，血压80/40mmHg，心率116次/分，尿50ml，阴道持续出血，不凝，处理：纠酸、阿托品0.5mgiv，低分子肝素5000单位皮下。,18：40神志不清，血压80/34mmHg，阴道持续出血，化验：血常规HB39g/L。 处理：RBC4单位，血浆850ml，低分子肝素。19：10上级医院会诊，诊断羊水栓塞，DIC，失血性休克。强心、阿托品、肾上腺素。19：40，心跳、呼吸停止，心肺复苏后心率123次/分，20：00，出血总量3500ml，继续输血，行剖腹探查术，行子宫捆绑术加宫腔填塞术，效果不佳，继续出血，抢救无效死亡。,2011年-2013年，全省报告羊水栓塞孕产妇死亡38例，其中：心脏骤停：13例MODS： 11例急性DIC、产后出血：14例。羊水栓塞发生时间：待产及产时：21例产后：12例剖宫产手术中：5,三、抢救中存在的问题,1、抢救成功率低原因分析羊水栓塞发病的特殊性：不能预测起病急骤，来势凶险1/3患者猝死于发病后半小时，另1/3在以后的1小时内死亡。病情复杂：呼吸循环衰竭，急性肺水肿 严重低氧血症 严重低血压休克 突然抽搐、昏迷 心跳骤停 急性产后出血、DIC 肾功能衰竭传统的救治措施难以做到针对性抢救。,2、延误诊断：上述病例2孕39+3周，G2P1，LOA，胎膜早破某日上午入院。次日上午催产素引产，15:30诉头昏，胸闷，血压1l080mmHg，脉搏80次分，宫口1.5cm，胎心音140次分，吸氧，停催产素点滴，16:29顺产。17:00出现神志模糊，烦躁，阴道出血300mL，不凝。诊断羊水栓塞。处理吸氧，地塞米松20mgiv，生理盐水+氢化考的松200mg、林格氏液500mL静脉点滴。17:20神志不清，阴道出血600mL。17:25全子宫切除术，抗休克、纠正DIC、利尿。18:00，血压0，心率140次/分。18:30不能显示血氧饱和度，无尿，最终抢救无效。,3、抢救不规范：上述病例1孕40+2周，G6P2，LOA，临产宫口3cm于2：30入院。2：45分自然破膜，羊水度，宫口9cm。2：58分，突然全身抽搐，面色青紫，神志不清，诊断羊水栓塞，用地塞米松20mg,iv,纳络酮1.2mg,im，氨茶碱250mg,iv。请全院各科主任到场抢救。3：05分，呼吸心跳停止，气管插管、胸外按压、肾上腺素1mg,im及呼吸兴奋剂。3：10，西地兰、阿托品、652-210mg,im,肾上腺素等抢救无效于4：30宣布死亡。,羊水栓塞抢救的紧急处理原则抢救 “纠正低氧血症、维持血流动力学稳定”（1）纠正低氧血症 保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，维持SaO290%，SaO290%时，麻醉师立即气管插管正压给氧，以改善肺泡毛细血管缺氧状态，从而保证心、脑、肾等重要器官的供氧。（2）维持血液动力学稳定 心率、血压急剧下降，给予肾上腺素1mg静推，心跳骤停，立即心肺复苏。,4、产科处理延误（病例3）孕39+1周，G2P0，LOA，于1月7日10时20分入院。14：00，规律宫缩，胎膜自破，宫口3cm16：40，阴道分娩，评9分。胎盘胎膜完全娩出。17：20，阴道出血800ml，不凝，考虑DIC，羊水栓塞。处理：用地米20mg,iv，低分子肝素5000单位皮下、阿托品0.5mgiv，输RBC2U。18：20，胸闷、乏力、发冷，血压80/40mmHg，心率116次/分，尿50ml，阴道持续出血，不凝，处理：纠酸、阿托品0.5mgiv，低分子肝素5000单位皮下。,18时40分神志不清，血压80/34mmHg，阴道持续出血，化验：血常规HB39g/L。 处理：RBC4单位，血浆850ml，低分子肝素。19：10分，上级医院会诊，诊断羊水栓塞，DIC，失血性休克。强心、阿托品、肾上腺素。19：40，心跳、呼