第四篇全身炎症.ppt

第四章 全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症 第一节 全身炎症反应综合症 炎症反应 是人体的一种正常反应 是指具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御性反应 称为炎症 是机体清除体内异物的有效方式 日常生活中 口腔溃疡 青春痘 烫伤后脓疱 这些都属于体表可以看得见的局部炎症反应 有红 肿 热 疼 功能障碍 而风湿病 心肌炎 肝炎等则属于机体内部的炎症反应 正常情况下 炎症反应只限制在局部 当诱发炎症反应的原因被清除后 炎症反应也就消失 但是由于人体经历了强烈的应激 炎症 反应 使得许多组织的代谢发生紊乱 于是局部发生炎症反应后 其产物会诱发周围的组织也发生炎症反应 新的炎症反应又进一步促使更多的组织发生炎症 这样一传十 十传百 像多米诺骨牌一样 把炎症反应传遍全身 人体就进入了 全身炎症反应综合症 的状态 机体受到严重打击 insult 后 发生发热 白细胞增多 心率和呼吸加快等体征时 尽管细菌的血培养不一定都是阳性 但长期以来人们一直认为细菌感染引起的 临床诊断为脓毒血症 sepsis 脓毒综合症 septicsyndrome 败血症 septicemia 等等 80年代以来 由于临床检验技术的进步 发现这类病人共同的特征变化是血浆中炎症介质增多 细菌感染并非必要条件 因此有必要铸造更为合理的词汇 1985年Coris首先提出全身炎症反应综合征 systemicinflamatoryresponsesymdromSIRS 是指因感染或非感染因素引起的全身炎症的临床综合症 1991年美国胸科医师学会和美国危重急救医学会 简称Accp sccm 在芝加哥联合召开的讨论会上正式提出炎症反应综合症的名词 SIRS是指机体对各种感染和非感染性严重性损伤的全身反应 表现为体温升高或降低 呼吸 心率增快及白细胞计数异常等 更新了脓毒血症的概念和意义 提出诊断标准 认为具备以下各项中2项或2项以上SIRS即可成立 1 体温 38 或 36 2 心率 90次 min 3 呼吸 20次 min 或PaCO2 4 3KPa 32mmHg 4 WBC计数 12 109 L或 4 109 L 自从SIRS提出后 一般认为以往所谓的败血症 实际上等于是全身性感染 SIRS的本质是机体失去控制的自身持续放大和自身破坏的炎症 表现为播散性炎性细胞活化 炎症介质溢出到血浆 并由此引起远隔部位的炎症反应 SIRS可以痊愈 也可以发展成脓毒性休克和多器官功能障碍综合征 因此有人将SIRS称为恶性全身炎症反应 二 原因 任何原因可以引起大量炎细胞活化的因素都有可能引起SIRS 具体有以下两个方面 一 严重感染如腹腔内感染 肠道感染 创面感染等 引起SIRS的细菌以G 产生的内毒素 LPS 为主 G 细菌产生的外毒素 如葡萄球菌肠毒素 链球菌致外毒素等引起 二 非感染性打击除细菌毒素以外 变性坏死的组织细胞及其分解产物 缺氧 免疫复合物等 如严重创伤 烧伤 胰腺炎 失血性休克等 都可引起SIRS 三 病理变化 一 播散性炎性细胞活化专能的炎性细胞包括 各种白细胞 血中的单核细胞和组织内的巨噬细胞 二者来源和功能基本相同 以下简称单核 巨噬细胞 血小板和内皮细胞 其共同的功能特点 一旦受到刺激后就活化 引起共同性变化为 1 细胞变形 如内皮细胞变圆 2 分泌炎症介质 溶酶体酶 如弹性蛋白酶 组织蛋白质酶 或凝血因子 PF 3 细胞表面表达粘附分子 4 血管内皮细胞活化后 分泌内皮素 使血管收缩 同时也分泌PGI2 NO使血管舒张 两者分泌不平衡引起血管扩张或收缩 炎性细胞活化分泌炎症介质 又可导致炎细胞活化 二者互为因果形成炎症的瀑布 一般情况下 炎性细胞活化只出现在损伤部位 而SIRS时可发生在远隔部位 如肝的Kupffer细胞 可被血循环运到远隔部位 中性粒细胞 随血流滞留在肺等 因此 称为播散性炎细胞活化 中性粒细胞的活化 释放弹性蛋白酶 单核 巨噬细胞活化释新喋吟 临床上作为反映中性粒细胞 和单核 巨噬细胞活化的特异性指标 SIRS患者血浆中这两种蛋白质均升高 在死亡病例尤其明显 二 血浆中炎症介质增多 活化的炎性细胞释放的炎症介质一般在炎症局部发挥防御作用 血浆中一般测不出来 SIRS时 由于大量炎性细胞的活化 有人形象地称为 发了怒的炎性细胞 分泌的炎症介质溢出到血浆 因此 血浆中活化的补体 白三烯 TXA2TNF IL 1 IL 6 IL 8增多 一般升高的幅度越大 持续时间越长 预后越差 病情好转程度降低 炎症介质作用 使血管内皮细胞收缩 血管通透性升高 产生炎性水肿和炎性细胞的浸润 产生炎症瀑布 当人体发生 全身炎症 后 各种组织器官的功能都受到干扰出现功能障碍 进一步发展为多器官功能衰竭 最终导致死亡 第二节 多器官功能衰竭与多器官功能障碍综合症 一 概述定义 简史 无器官功能障碍的人 机体遭受严重创伤 休克 感染 中毒 大面积烧伤 急诊大手术等损害24小时之后 以连锁或累加的形式出现的2个或2个以上器官发生可逆性功能障碍和衰竭 也可同时发生 它是现代医学领域中的一新的综合征 其病因复杂 防治困难 死亡率极高 对它的研究已近30年 它系由感染 如脓毒血症 和非感染因素 坏死性胰腺炎 多发性分创伤 大面积烧伤 病理产科 心肺复苏等 诱发全身炎症反应综合症基础所引起的 是当代腹部外科 战伤 创伤外科和危重病急救医学的重大课题 也是当今国际医学界共同瞩目的研究热点 更是良性疾病患者死亡最直接 最主要的原因之一 历史回顾 早在第一次世界大战期间 人们发现士兵死亡的主要原因是由于血压降低导致心血管系统功能衰竭 于是第二次世界大战期间美军开始采用输血的办法防止血压降低 保证心血管系统的功能 有效的帮助士兵度过了危险的急性损伤期 但却并不让人乐观 因为许多士兵度过危险期后 却纷纷相继死亡 死亡的主要原因是肾功能衰竭 由于有效循环血量减少 血液重分布 肾A强烈收缩 肾血流减少 尿量明显减少 血中尿素 肌酐明显增高的急性肾功能衰竭 于是采用输入钠溶液的措施 保证肾功能正常 但是旧的矛盾解决了 新的矛盾又不断发生 在美军侵越战争中 人们又进一步发现肺功能衰竭代替了肾功能衰竭而死亡 成为了受伤士兵最主要的死亡因素之一 给尸体解剖 肺充血 水肿 肺实变 肺炎 肺不张 呼吸急促 严重缺氧 被称为 休克肺 湿肺 急性呼吸窘迫综合症 随着对器官功能衰竭的认识越来越深入 到了上世纪80年代 人们研制出各种各样的机械设备来维持各种脏器的功能 这样单一器官功能衰竭的情况就不常见了 但是 按下葫芦起来瓢 随之而来人们又发现了新问题 两个以上器官相继或同时衰竭又成为危重病人死亡的主要原因 因此在八十年代被命为多器官衰竭 multipleorganfailureMOF 累及器官越多 死亡率越高 二个器官衰竭死亡率50 60 4个器官衰竭死亡率达100 到了九十年代 人们逐渐认识清楚了人体从经受重大损伤到走向器官衰竭 死亡 是一个循序渐进的过程 严重创伤导致强烈的应激反应 此时 蓝斑 去甲肾上腺素能神经元 交感 肾上腺髓质系统强烈兴奋 血浆中NE和肾上腺素显著升高 同时 下丘脑 垂体 肾上腺皮质激素系统兴奋 CRH ACTH 糖皮质激素增高 肌肉兴奋性增高 蛋白质 糖原 脂肪大量分解 提供大量能量 产生非特异性适应反应 但是过于强烈 持久的应激 导致大量蛋白质丢失 内分泌功能紊乱 细胞代谢障碍 微循环障碍导致全身自稳调节平衡失调 多器官功能衰竭 MOF 与MODS有什么不同呢 MOF是上世纪70 80年代铸造的 为了包括血液 消化系统 也常用 多系统器官衰竭 MSOF 一词 MOF的发生往往是一个器官接着一个器官发生 因此也曾称为相继性器官衰竭 MOF 一词用得很普遍 但其缺点是容易使人将这类病人的器官功能障碍的发生理解为不连续的过程 因此 1991年美国胸科医师学会和危重医学协会联合会议建议用MODS说明障碍是指 再不能维持机体自稳 MODS是MOF的早期变化 强调要早期发现 早期治疗 以提高存活率 MOF诊断要点 1 原发致伤因素必须是急性的 常见为严重创伤 休克 感染 大面积烧伤 急诊大手术 而继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官 其来势凶猛 病死率高 2 致病因素与发生MOF必须有一定的间隔时间 24小时 3 患者在发生MOF之前 大多数器官功能是良好的 4 器官的损伤是可逆的 其发生机制一旦被阻断 器官功能可恢复 5 MOF与一些慢性疾病的终末期 肝肾综合症 肺脑综合症 心力衰竭合并肝肾功能衰竭 癌症晚期合并脏器功能衰竭是完全不同概念 6 若在发病4小时之内死亡 属于复苏失败 不属于MOF范围 二 病因 MODS的病因分为感染性和非感染性两大类 最常见者有以下几种 1 大手术 严重创伤 至今认为是MODS的重要并发症 2 严重休克 特别是休克晚期 MSOF的出现是休克进入不可逆的主要原因 3 败血症 腹膜炎 是常见的重要原因 有人认为MODS的发病主要起源于严重感染 但一旦MODS发生后 往往找不到感染灶 细菌培养阴性 甚至MODS发生在感染病原体消灭以后 因此有人称为非细菌性临床败血症 据分析 老年病人中 以肺部感染引起MODS最多 青壮年以腹腔脓肿 肺部感染发生率较高 由脓毒血症引起 MODS可占70 腹腔内有感染的患者手术后有30 50 发生MODS 且死亡率较高 4 治疗措施不当 如输液过多 吸高浓度氧 如危重病症的抢救中 在支持循环功能和肾功能的同时输液过多 因缺氧 紫绀严重 为纠正缺氧 而盲目的加大吸氧浓度 产生活性氧 氧自由基 引起MODS 三 临床分型 根据发病形式分为二种类型 1 速发单相型 该型MODS由损伤因素直接引起 如多发性创伤直接引起两个以上的器官功能障碍 或原发损伤先引起一个器官功能障碍 随后又导致其他器官功能障碍 如重度休克引起急性肾功能衰竭后 又引起尿毒症性消化道功能障碍 该型病情发展较快 只有一个时相 损伤只有一个高峰 2 迟发双相型 此型患者常在创伤 失血 严重感染和休克等原发病因作用 第一次打击 一定时间后 甚至经休克复苏 出现一个较稳定的缓解期以后 又受到至炎因子的第二次打击所发生的多器官功能障碍 病情发展呈双相性 即病程中出现两个高峰 第一次打击可能是较轻的 可以恢复 而第二次打击常导致明显的器官损伤 四 临床分期 一 第一期临床表现隐匿 外表似乎正常 但有气急 呼吸性碱中毒的精神状态 回心血量轻度增加 和肾功能早期改变 呼吸25 30以上 分 缺氧 出现肺功能不全早期表现 X线 正常 无湿罗音 可有粗糙鼾音 因缺氧代偿性通气过度 PaO2下降 二 第二期出现病态 缺氧加重 各器官 系统功能有轻度异常 出现呼吸窘迫 呼吸频率增快 PaO2明显降低 肺部有湿罗音 X线 肺纹理加粗 吸高浓度O2 PaO2 不能恢复正常 三 第三期有明显的MOF表现 病情危重 休克 心输出量减少 水肿 严重缺氧 氮质血症 代谢性酸中毒 高血糖 凝血功能异常 呼吸进行性困难 青紫 肺组织僵硬 两肺湿罗音增多 肺实变 吸高浓度氧 肺内分流增加 PaO2仍不能提高 PaCO2开始上升 此时必须使用人工呼吸机 四 第四期患者濒死状态 呼吸不规则 暂停 少尿 肾衰 重度酸中毒 肝性脑病 昏迷 此时 呼吸衰竭 加重缺氧 高碳酸血症加重 动脉血PH下降至7 1 代谢性酸中毒 患者神智昏迷 同时还有循环衰竭 心律紊乱 最终死于一个或多个维持生命器官系统的衰竭 第五节 重要系统 器官的代谢功能化 1 肺功能障碍 肺是MODS中最常累及的器官 据统计 其发生率高达83 100 如损伤较轻可称为急性肺损伤 ALI 病情进一步发展可导致急性呼吸窘迫综合症 ARDS 过去又称为休克肺 其临床表现为进行性呼吸困难 进行性低氧血症 紫绀及肺水肿 肺功能易受损伤的原因有 1 肺是全身静脉血液的滤器 从全身各器官组织来源的许多代谢产物 活性物质 血中的异物和活化的炎症细胞都要经过肺 有的被留在肺 有的被肺吞噬 灭活和转化 活化的粒细胞和单核巨噬细胞释放活性氧 溶酶体酶及其他炎症介质 容易引起肺损伤 2 肺富含巨噬细胞 巨噬细胞活化后释放许多细胞因子 并引起级联放大 导致肺损伤 ARDS的主要病理变化为急性呼吸膜损伤 突出表现肺泡微萎缩 透明膜形成 肺泡内血管DIC和肺水肿形成 其结果为V Q比值严重失调 气体弥散障碍 肺顺应性降低 引起进行性低氧血症和紫绀 2 肝功能障碍 由于肝脏的解剖部位和组织学特征 MODS时肝功能障碍发生率也很高 据统计可高达95 左右 病人往往在5天左右出现黄疸 血胆红素增加 但由于肝脏有强大的代偿功能 肝性脑病的发生率并不高 易发生肝功能障碍的原因有 1 由肠道移位吸收入血的细菌和毒素 通过门脉循环后首当其冲地作用于肝脏 并损伤肝细胞 2 肝脏的库普弗细胞占全身巨噬细胞总量的85 左右 库普弗细胞活化分泌的IL 8引起PMN 中性粒细胞 趋化和粘附 分泌的TNF IL 1和产生的氧自由基可损伤相邻的肝细胞 3 肝脏富含黄嘌呤氧化酶 在肝脏缺血 再灌注损伤时可释出大量氧自由基 损伤肝细胞 肝功能除胆红素外 肝功能检查 谷丙转氨酶 谷草转氨酸 乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶等均超过正常上限数值的2倍 3 肾功能障碍 MODS易发生急性肾功能障碍 即休克肾 其发生率约40 50 仅次于肺和肝 休克引起的急性肾衰多发生在休克后1 5天内 属于速发型单相型 而严重感染和败血症引起的急性肾衰常发生在感染5天以后 病人一般经临床治疗 败血症病情稳定甚至有所好转后再次恶化而出现急性肾衰 属迟发双相型 肾功能障碍临床表现为少尿 氮质血症 水电解质和酸碱平衡紊乱 但由于临床上非少尿型急性肾衰的发生有增多趋势 少尿并不是肾衰的关键表现 MODS时 如发生急性肾功能衰竭 预后往往不好 经统计 即使有三个器官功能障碍 但没有肾衰的病人也可存活 但如发生肾衰 病人往往难以存活 4 胃肠道功能障碍 导致胃肠粘膜损伤 胃肠道功能障碍的主要原因有 1 严重创伤 感染 休克时的应激反应引起胃肠道缺血 2 胃肠道富含黄嘌呤氧化酶 激活时产生大量氧自由基 3 SIRS产生的炎症介质泛滥 4 长期静脉高营养 没有食物经消化道而引起胃肠粘膜萎缩 病变早期出现粘膜表层损伤 称糜烂 如损伤穿透到粘膜下层甚至破坏血管 可引起溃疡和出血 临床表现有腹痛 消化不良 呕血和黑便等 通常还伴有麻痹性肠梗阻 表现为高度腹部胀气 肠鸣音减弱甚至消失 各种因素所致的糜烂 溃疡 萎缩 坏死及凋亡等导致肠粘膜通透性增高 肠道屏障功能障碍 引起细菌移位或内毒素移位 即肠道中的细菌及内毒素越过破坏的肠道屏障进入门脉系统 激活肝脏库普弗细胞或作用于全身 促进SIRS及MODS恶性循环的形成 因此 MODS时如有胃粘膜损害 则内毒素血症 败血症的发生率很高 5 心功能障碍 MODS时 心功能障碍发生率为10 23 除了心源性休克外 在其他各型的休克早期 心功能损伤一般较轻 在晚期才发生心功能障碍 患者表现为低血压 平均动脉压低于60mmHg 8 0kPa 心排血指数可低于2L min m2 对正性肌力药物不起反应 还可见心动过速 心跳缓慢甚至心跳骤停 血浆心肌酶学指标可升高 病理检查可见心肌局灶性死 线粒体减少和心内膜下出血 心功能障碍发生的可能原因 1 心肌高代谢率 高耗氧率在心肌供血不足时出现的供求矛盾 2 酸中毒和高血钾对心肌的损害 3 脂多糖 TNF 等对心肌的抑制作用 6 其他 免疫 凝血 神经功能障碍 第六节SIRS和MODS的治疗 一 SI