间质病的分类1

,弥漫性实质性肺疾病的分类与特发性肺间质纤维化,呼吸内科高蓉,弥漫性实质性肺疾病的定义,弥漫性实质性肺疾病（Diffuse Parenchymal Lung Diffuse，DPLD）也就是通常所说的“间质性肺疾病”，大约包括200种，是间质性炎症、肉芽肿性炎症或是纤维化的组合。这些疾病不仅影响肺间质，还包括胸膜，气道，血管、肺泡细胞上皮以及细支气管的所有的解剖结构。所以，我们更倾向于将其命名为弥漫性实质性肺疾病。,Non-Neoplastic Disorders of the Lower Respiratory Tract,肺实质与肺间质的概念,肺实质是指各级支气管及肺泡结构肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间，终末气道上皮以外的支持结构，包括血管及淋巴组织正常的肺间质主要包括两种成分：细胞和细胞外基质,第七版内科学,DPLD的分类,特发性间质性肺炎分类,美国胸科协会/欧洲呼吸病协会,特发性肺间质纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）,特发性肺纤维化是一种原因未明的、进行性的、以两肺间质纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病，病理上呈现寻常型间质性肺炎（UIP）的组织学征象（需要注意的是：UIP虽然是IPF的病理特征，但是二者不是同义词，因为UIP还可见于肺类风湿病、石棉肺、药物相关肺炎）、肺功能显示限制性通气功能损害和（或）换气功能障碍、高分辨率CT显示周围性分布、以两肺底更显著的粗大网格状改变伴有蜂窝肺形成。,高分辨率CT表现,IPF的流行病学,近二十年发病率逐步增加，治疗乏策。 美国年发病率男性10.7/10万人，女性7.4/10万人，日本IPF的死亡率是男性3.3/10万人，女性2.5/10万人。中国尚无明确的流行病学调查资料，但就临床经验来看正在逐年的增加。诊断后的存活时间平均为3.2-5.0年，几乎与恶性肿瘤无异！（肺癌的死亡率男性21.96/10万人，女性8.74/10万人）,寻常型间质性肺炎,大体：1、沿着叶间裂的瘢痕反应使脏层胸膜表面呈现铺路石样表现，肺总容积变小。2、切面呈现为典型的以下叶为著的弥漫的肺实质纤维化,胸膜下和叶间裂为著。纤维化不规则，与正常组织相间隔。,寻常型间质性肺炎的镜下特征,主要特征 1、 侵犯肺实质 2、通常在胸膜下、间隔旁和/或者支气管周围分布 3、致密的纤维化引起肺脏结构改变，通常为蜂窝样的纤维化 4、 纤维母细胞簇散在于致密瘢痕的边缘 5、间质轻到中度的炎细胞浸润,少见现象,局部肺泡上皮细胞聚集 淋巴结增生 平滑肌增生 血管中、内膜增厚 细支气管化生 轻到中度的胸膜炎 II型肺泡上皮细胞增生 胸膜下脂肪组织化生 鳞状上皮化生,扩张的胸膜和叶裂淋巴管肺泡中性粒细胞胆固醇结晶少有的间质或者肺泡嗜酸性粒细胞化生的骨质或者钙盐沉积上皮细胞胞质内的玻璃样变局灶性的肺泡蛋白沉积胸膜下肺大疱,相关的阴性表现,缺少其他间质性肺病的急性病灶（结节病及朗格汉斯组织细胞增多症） 缺少显著的间质慢性炎细胞浸润 肉芽肿:不显著或者缺如 缺乏实质的无机粉尘定植（石棉片段除外炭黑颗粒）,镜下表现1,图1.局限的胸膜下纤维化由致密胶原瘢痕组成，形成肺脏结构重建和小囊状改变。间质轻度慢性炎细胞浸润，少量淋巴组织聚集。瘢痕区域的表面可见有支气管上皮增殖,2、纤维化分为两种主要的类型1)致密的瘢痕和蜂窝。2）成纤维细胞集中分布于瘢痕的边缘。图2、致密纤维组织引起肺脏结构重建导致肺泡塌陷，囊腔或者蜂窝出现。致密纤维组织含有丰富的胶原组织，胶原三色染色表现为强阳性。图3、纤维母细胞的聚集处由疏松结缔组织含有少量胶原纤维的基底内的肌纤维母细胞组成，Movat 染色显示纤维母细胞聚集（绿色）。,3、瘢痕周围可见有显著的平滑肌增殖,4、显著的血管内膜和中膜增殖,组织表现,5、蜂窝组织在纤维镜下的囊内可能是空的或者包含有浆液或者炎细胞，特别是巨噬细胞或者中性粒细胞,6、细支气管上皮过度增殖,UIP的分级,根据严重程度将UIP的纤维化分级，当纤维化十分广泛且肺活检中不见有正常肺组织是可以判断为疾病的晚期或者蜂窝肺。为了获得诊断UIP足够的证据必须在活检标本中带有正常组织以除外其他间质性肺病的活动病灶，例如结节病或者肺朗格汉斯组织细胞增多症。在一些带有UIP的肺活检的标本中，其他肺叶的标本可能不符合UIP的标准，或者表现为其他类型，例如NSIP。在这种情况下，总的组织学诊断应为UIP。,鉴别诊断,UIP的鉴别诊断包括组织和病因学。这需要细致的临床结合病因学方法。临床病史应该调查患者的用药史、吸入抗原物质、职业金属暴露（例如铍 、钴、石棉、硅、铝）。另外，临床和血清学胶原血管病应该检查。 对于间质性肺疾病肺部标本最重要的评价是确定是否存在UIP。UIP的组织学类型一定要从NSIP、DIP、OP和DAD中区分出来，因为他们的临床诱因相差甚远。可以与内科医生协商将病理报告分为四类：确定UIP型、可能UIP型、可疑UIP型以及确定非UIP型。当病理医生很难诊断时，细致的临床及放射资料就显得尤为重要。,与腺癌的区别,13%-31%IPF患者可以发展为肺癌。尤其是难以区分显著的上皮增生反应和高分化腺癌。丰富的毛细血管、腺上皮，炎细胞相对较少，粘液上皮为主，侵袭性生长，细胞学不典型均倾向于腺癌。,治疗与预后,IPF传统的治疗方法是抑制炎症反应，减缓纤维化进程。然而免疫抑制剂的应用及细胞毒性药物的应用并没有降低IPF患者的死亡率。只有肺移植能对个别患者有益。未来的治疗方法主要是防止或者抑制纤维增殖活性，加强正常肺泡上皮细胞重建。r-射线及吡非尼酮 显示很好的前景。一些IPF患者有一种急性的进展，例如爆发性肺呼吸衰竭，通常伴有发热，红细胞沉降率升高、显著的呼吸困难、新发的以肺泡为特征的放射线阴影，一小部分患者对于全身的糖皮质激素冲击