违规用手取余料致伤

违规用手取余料致伤违规用手取余料致伤 一 事故经过 一 事故经过 2003 年 4 月 17 日晚 18 30 左右 部装车间板金组根据生 产需要 安排 ge 柜生产的所有人员回厂加班 经工艺员确认后 19 15 左右班组长安排雷某当师傅 2003 年 2 月 18 日入厂 在 63 吨气动冲床上给陈某等三名新工示范操作 ge 柜外箱本体冲 孔工序 准备让其上岗操作 该外箱板材长 184cm 宽 78 5cm 操作时需两人合力将板材送入模具并扶正 其中站在 机台前方的一人踩脚踏开关 完成冲压之后将成型的板材取出 放好 并取出冲孔落料 另一人取待加工的新板材 雷某讲完 操作程序和注意事项并示范操作后 看着陈某和卢某两名新工 配合作业操作十几块板料后 就离开和另一名新工在旁边 80 吨 冲床上配合作业 约 19 30 左右 当陈某伸左手入模取冲孔落 料时 左手食指 中指 无名指和小指被突然下降的上模压住 陈某大叫一声 在旁边冲床作业的雷某见状立即跑上前去将该 冲床调至 点上 状态 让陈某将左手拉出 发现左手的中指已 从第二指节处压断 食指 中指 无名指也只有皮肉相连 在 现场的见习组长郭某立即将伤者送至桂州医院 后转至小黄圃 手外科医院治疗 现正留医住院 二 事故直接原因分析二 事故直接原因分析 1 操作者违章作业 在无辅助工具的情况下将手直接伸入 模具危险区取冲压余料是事故发生的直接原因 冲压设备的合 模区是危险区域 公司 一般冲压工安全操作规程 明确规 定 送料 接料时严禁将手或身体其它部分伸入危险区内 因 该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内 操作过程中必须由操 作者将其取出 但陈某未利用任何辅助工具将手伸入模内取余 料 导致手指被下滑的上模压伤 2 设备无安全防护装置 使用脚踏开关是事故发生的另一 直接原因 该设备曾于 2002 年 6 月封存 一些配件被挪做它用 2003 年 3 月底启用时原有的光电保护装置已缺失 启用后又未 配备新的光电保护装置 另外 由于此次加工的板材长 宽均 超出设备宽度 不便使用双手按钮操作 车间在改造设备时安 装了脚踏式开关 但忽视了该模具有一块余料无落料孔 必须 由操作者将余料取出 而此时设备无光电保护 操作者可能误 踩脚踏开关 模块下滑导致了事故的发生 三 事故间接原因分析三 事故间接原因分析 1 违章指挥是事故发生的主要原因 在陈某 卢某等新工未经考核取得上岗证的情况下 车间 班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因 根 据规定 入厂新工在未取得操作证的情况下 只能在师傅的带 领下做辅助的工作 不能单独上机操作 陈某等新工于 4 月 14 日入厂 入厂之后第二天便在其它冲压设备上进行过操作 所 幸操作设备的本质安全性较好 未发生伤害事故 此次发生事 故看似偶然 实则必然 说明了不按规章办事发生事故的必然 性 另外 车间 班组未配备适当的辅助工具 如磁吸手 在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产 增加了事故 发生的可能性 2 新工岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因 陈某等新工是刚从技校毕业的学生 无任何工作经验 按 规定其岗位培训必须实行以老带新的方法 班组长安排雷某作 陈某等 3 名新工的师傅 负责他们的岗位培训 但雷某本人也 是一名 2003 年 2 月 18 日进厂的新工 本身经验不足 经调查 师傅雷某根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求 徒弟陈某 的岗位培训效果及岗位技能可想而知 岗位培训管理不规范是 陈某的无意识违章的一个主要原因 3 工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因 ge 柜外箱冲孔模因设计原因 有一块长 38 5cm 宽 15 5cm 的余料无落料孔 必须由操作者将余料从危险区取出 这是导致不正确取料操作的一个原因 该模具于 2002 年 12 月 进行首次样式 至 4 月 17 日投入小批量试制 技术科工装员未 对模具的本质安全性进行验证 对该模具设计的特殊情况未给 予足够的重视 工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的 说明 现场指导时也未提出安全方面的注意事项 使模具本身 存在的隐患最终导致事故发生 另外 该模具于去年 12 月份已 组织过样式 车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和 安全防范措施 4 设备存在隐患也是事故发生的一个原因 按照冲压设备安全性评价有关标准 冲压设备的安全防护 装置必须可靠有效方可投入使用 但该设备启用后未经验收 原有的安全防护装置如光电保护装置 双手式按钮全部拆除 不符合生产的使用要求 现场检查发现 该设备气压不稳 压 力不足 对设备的正常运行造成了影响 四 深层次的原因分析四 深层次的原因分析 1 公司用工计划及培训制度存在缺陷 一方面 在机械行 业中冲剪压操作属于特种作业 工人必须经培训考核合格后才 能上岗操作 4 月 14 日进厂的新工刚从技校毕业 既无培训考 核 又无冲剪压操作经验 另一方面 在职熟练工人数量锐减 与新工人的比例相差悬殊 新工人的岗位培训难以执行以老带 新的制度 如遇生产繁忙便匆忙安排上岗操作 给安全生产带 来了极大的冲击 2 生产组织及生产的前期准备工作不足 生产组织方面 未执行安全生产 五同时 未做到计划 布置生产任务的同时 计划 布置安全工作 车间 设备及工艺部门未对新工艺 新 模具 新启用设备进行 三同时 和安全性评价验收 工装模具 方面 由于定单式生产 模具从设计到交模的周期短 技术部 门既无 工装设计任务书 也难以对模具的设计进行有效的 控制 模具回厂后 也未进行安全性评审 在设备及工具准备 方面 车间于当日下午 4 00 安装模具 并根据设备及板材的大 小将冲床的双手按钮操作改为脚踏开关操作 但需要配备的磁 吸手未到位 也未准备其他辅助工具 便匆忙安排人员操作 五 事故责任分析五 事故责任分析 1 违章指挥 岗位安全培训不足 造成了陈某无意识违章 师傅雷某对此应负重要监护责任 见习组长郭某 雷某的师傅 应对新工的现场培训不足 监护不到位负主要责任 班组长黎 某对此应负班组主要管理责任 依据 公司 职业安全健康与 环境监督奖惩管理标准 扣罚组长黎某月度工资 20 分 扣罚 见习组长郭某月度工资 15 分 考虑到师傅雷某也是进厂不久的 新工 酌情扣罚其当月工资 5 分 2 车间 班组安全生产 五同时 未落实 安排生产工作的 同时没有考虑并安排安全防范措施 造成设备 安全防护设施 工具等存在的隐患不能及时发现和解决 车间对新工岗位培训 的监督检查力度不够 对违章指挥现象没有及时发现和制止 车间主任黄某和生产副主任袁某对此应负车间管理责任 依据 公司 职业安全健康与环境监督奖惩管理标准 qg kl5210 001 2002 决定扣罚车间生产副主任袁某月度工资 15 分 扣罚车间主任黄某月度工资 15 分 3 技术科应对该套模具的本质安全性及交模时的操作指导 负责 并对新工艺的 三同时 验收负责 鉴于原工装员及工艺 员已调离岗位 新的负责人接手时间不长 暂不对工装员及工 艺员进行扣罚 依据 公司 职业安全健康与环境监督奖惩管 理标准 qg kl5210 001 2002 决定对工装员钟某及工艺员 刘某罡提出通报批评 扣罚技术科科长杨某月度工资 10 分 4 设备部门未对新启用设备进行评价验收 在安全防护设 施不齐全的条件下交付车间使用 设备科副科长朱某应对设备 本身存在的问题负责 依据 公司 职业安全健康与环境监督 奖惩管理标准 qg kl5210 001 2002 决定扣罚设备科副科 长朱某月度工资 10 分 5 综合科安技员张某应对冷柜厂区的安全生产负监督管理 责任 依据 公司 职业安全健康与环境监督奖惩管理标准 qg kl5210 001 2002 决定扣罚月度工资 10 分 6 对冷柜厂区的生产前期准备不足及安全生产 五同时 不 到位生产部副部长胡某应负直接领导责任 生产部部长周某应 负安全第一责任人领导责任 依据 公司 职业安全健康与环境 监督奖惩管理标准 qg kl5210 001 2002 扣罚胡某月度工 资 10 分 扣罚周某月度工资 10 分 以上扣罚在 5 月份工资中体现 由公司经营部执行 并在 6 月 15 日前将执行结果报集团安全环保处 六 事故防范措施六 事故防范措施 1 改善用工计划及生产组织管理 对危险性岗位及特种作 业从业人员严把资格关 尽量招收有工作经验 有资格证的人 员上岗 加强新工岗位培训 杜绝以新带新的现象发生 新工 必须经过培训考试 并取得操作证的情况下才可单独上岗操作 加强培训管理 明确以老带新制度以及师傅的条件和责任 生 产前准备要对操作人员有宽松的培训时间 杜绝将新工人仓促 安排上岗的不负责任行为 合理安排加班时间 防止工人疲劳 作业 2 对 ge 柜外箱本体冲孔模进行改造 对压缩机室冲孔部 位增加去料孔 改手工退料为自动退料 3 车间对 63 吨气动冲床进行改造 拆除脚踏开关 恢复 双手按钮式开关 增设光电保护装置 同时改进辅助设施 加 装平台铁架 改双人操作为单人操作 并在设备及安技部门验 收合格后方可投入使用 要求车间对同类设备问题进行检查整 改 举一反三 杜绝类似隐患再次发生 4 车间应加强现场管理 给冲压工配备替代人手工具 要 求工人清理冲压废料时 必须使用磁吸手 铁钩 铁钳 长毛 刷 等专用工具 5 今后工艺技术部门要对新投产