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骨水泥植入综合症 1 一 骨水泥植入综合征定义 2 全髋半髋置换术中 由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低 并使约0 6 1 的病人出现心搏骤停 此类特殊的症状称为骨水泥植入综合征 3 二 骨水泥植入综合征的机理 4 1 加压植入的骨水泥将长干骨的骨髓腔的空气 脂肪 骨髓碎片挤压进入骨静脉系统致肺内血栓形成 2 骨水泥聚合过程中产热 导致血液热损害而致气栓同时亦可影响凝血系统 3 骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶 诱发DIC 致肺内弥漫性微血栓形成 4 植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血 诱发机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质 亦有研究表明 组胺的受体拮抗剂对BICS的发生无明显的预防作用 5 三 植入综合征肺动脉压升高的机理 6 凝血系统激活后 引起纤维蛋白和血小板的聚集 释放出5 羟色胺 可使肺血管收缩 引起肺血管阻力增加和肺动脉高压 呼吸顺应性下降和动脉氧分压降低 7 四 骨水泥植入综合征血压降低的机理 8 1 肺动脉血管阻力急剧增加 出现右心衰 左心室血容量相对不足 导致心输出量降低 导致血压一过性降低 2 机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质 患者表现为血压明显降低 9 五 骨水泥植入综合征的临床表现 10 1 一过性的血压下降特点下降早 速度快 幅度大 植入后3 5min为血压下降最明显以舒张压降低为主 10min以后一般可以恢复 有的病人表现为血压明显下降 HR在血压降低后明显增快 亦有病人表现为心动过缓 持续时间较长 2 心电图显示心律失常以早搏为主 有ST T的变化 3 多数患者有不同程度的不适如 恶心呕吐 头昏头痛 11 4 SpO2和SaO2降低 胸闷气急呼吸困难等 5 急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿罗音 6 支气管痉挛 有过骨水泥接触史的病人 即使皮试阴性 但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛 12 六 骨水泥植入综合征的预防 13 1 病人在骨水泥植入的过程中 患者表现为突发性的肺栓塞综合征 低氧血症 肺水肿 一过性低血压或明显的血压降低 一过性心动过速或过缓 高热 快速进行性贫血 2 血流动力学监测表明肺动脉压高 肺血管阻力增加 3 TEE对各种栓塞物的存在的诊断很有帮助 但并不常规可以进行 14 七 骨水泥植入综合征的预防 15 1 预防BICS重点应着眼于手术技术 如各种方法降低髓内压 髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力 骨水泥充分地预先聚合 2 低温骨水泥的应用 可降低热效应和气栓的形成 3 术前应用H1 H2拮抗剂能降低心血管并发症的发生率 16 八 骨水泥植入手术的麻醉管理 17 1 血流动力学监测 BP HR SpO2 CVP EKG的监护 有些病人需要有创血流动力学监测和Gan Swan导管的放置 对反映骨水泥对机体影响的严重程度有重要意义 2 凝血功能的监测 由于凝血酶原激活引起肺弥漫性血管栓塞的病人有DIC的倾向 可检测INR PTT 纤维蛋白原凝血功能指标 3 肾功能的监测 有DIC的倾向病人 肾功能可以损伤 因此应记录每小时尿量 的心脏毒性 18 4 术中常规给氧提高氧分压 5 应用骨水泥前相对扩容1000 1500ml 并预先使用缩血管药物如麻黄素 新福林或糖皮质激素 预防可能发生的血管扩张 如血管仍继续下降可重复使用血管活性药 尽快纠正低血压 6 NO用于急性肺动脉压增高 但亦有研究认为NO的应用并不能降低肺动脉压 19 九 典型病例 20 患者女77岁一年前跌伤致左股骨颈囊内骨折 未作治疗致骨折不愈 股骨颈吸收 缩短 卧床不起 拟行全髋关节置换术 入院检查 肝肾功能正常 胸片正常 EKG示房颤 BP140 90mmHg HR80次 分 无自觉症状 骨折前可步行登6楼 因患者股骨干骺端及股骨近端骨质疏松 决定行髋侧非骨水泥型股骨骨水泥型假体全髋置换术 1小时20分钟完成髋臼假体安置及全部骨髓腔准备 第三代骨水泥技术 股骨骨髓腔已彻底加压冲洗并吸干 使用前冷藏保存 搅拌至拉丝期后期以骨水泥枪注入 立即植入假体 注入骨水泥后2分钟心率 血压急剧下降 心率降至40次 分 收缩压降低至40