中医病案分析

中医病案分析中医病案分析 病案 一 患者王某 男 病案 一 患者王某 男 4343 岁 患者平素饮食不节 岁 患者平素饮食不节 1 1 周前因过食肥甘厚味后出周前因过食肥甘厚味后出 现咳嗽 咳痰量多色白 晨起加重 痰出咳减 自服清热化痰止咳颗粒未缓解 咳嗽 现咳嗽 咳痰量多色白 晨起加重 痰出咳减 自服清热化痰止咳颗粒未缓解 咳嗽 咳痰日渐加重 咳痰粘稠 黄白相兼 粘稠难咯 伴胸闷气喘 气息粗促 胸部胀满咳痰日渐加重 咳痰粘稠 黄白相兼 粘稠难咯 伴胸闷气喘 气息粗促 胸部胀满 而痛 口渴 神疲 纳差 便干 舌红 苔黄 脉滑数 而痛 口渴 神疲 纳差 便干 舌红 苔黄 脉滑数 诊断诊断 咳嗽咳嗽 痰热郁肺痰热郁肺 治法治法 清热肃肺 化痰止咳清热肃肺 化痰止咳 主方主方 清金化痰汤 清金化痰汤 药物药物 黄芩黄芩 10g10g 山栀山栀 10g10g 桔梗桔梗 10g10g 麦冬麦冬 10g10g 桑白皮桑白皮 10g10g 贝母贝母 10g10g 知母知母 10g10g 栝蒌仁栝蒌仁 10g10g 橘红橘红 10g10g 茯苓茯苓 10g10g 甘草甘草 6g6g 病案 二 患者初起症见白睛发黄 迅速至全身发黄 色泽鲜明 壮热口渴 心中病案 二 患者初起症见白睛发黄 迅速至全身发黄 色泽鲜明 壮热口渴 心中 懊憹 恶心 呕吐 纳呆 小便赤黄 短少 大便秘结 右胁胀痛而拒按 舌红苔黄懊憹 恶心 呕吐 纳呆 小便赤黄 短少 大便秘结 右胁胀痛而拒按 舌红苔黄 腻 脉弦数 腻 脉弦数 诊断诊断 阳黄阳黄 热重于湿热重于湿 治法治法 清热利湿 佐以通腑 清热利湿 佐以通腑 主方主方 茵陈蒿汤加减 茵陈蒿汤加减 药物药物 茵陈茵陈 30g30g 大黄大黄 10g10g 栀子栀子 12g12g 陈皮陈皮 12g12g 枳实枳实 10g10g 茯苓茯苓 15g15g 病案 三 王某 男 病案 三 王某 男 3030 岁 素体脾胃虚弱 胃脘不适 纳差 四肢欠温 倦怠乏岁 素体脾胃虚弱 胃脘不适 纳差 四肢欠温 倦怠乏 力 力 1 1 年前因冒雨后 全身浮肿 发烧 小便不利 经治疗后浮肿基年前因冒雨后 全身浮肿 发烧 小便不利 经治疗后浮肿基 本消退 症情缓本消退 症情缓 解 但晨起仍有眼睑浮肿 乏力身困等症 解 但晨起仍有眼睑浮肿 乏力身困等症 1010 天前 又因受湿 病情加重 现症见天前 又因受湿 病情加重 现症见 全身浮肿 下肢肿甚 按之凹陷不易恢复 脘腹胀闷 纳减便溏 食少面色不华 神全身浮肿 下肢肿甚 按之凹陷不易恢复 脘腹胀闷 纳减便溏 食少面色不华 神 倦肢冷 小便短少 舌淡苔白倦肢冷 小便短少 舌淡苔白 腻 脉沉缓 腻 脉沉缓 诊断 水肿诊断 水肿 脾阳虚衰阴水脾阳虚衰阴水 治法 温阳健脾 化气行水 治法 温阳健脾 化气行水 诊断依据 患者在浮肿前有脾胃虚弱之症 诊断依据 患者在浮肿前有脾胃虚弱之症 1 1 年前患过水肿年前患过水肿 阳水阳水 又复感湿邪致又复感湿邪致 全身浮肿 下肢肿甚 按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水 患者素体脾胃虚弱 全身浮肿 下肢肿甚 按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水 患者素体脾胃虚弱 中阳不振 运化失司 又复感湿邪 引动内湿 内外合邪水湿内停 致水液潴留 泛中阳不振 运化失司 又复感湿邪 引动内湿 内外合邪水湿内停 致水液潴留 泛 滥于肌肤故全身浮肿 小便短少 阳气不足 湿浊沉着 故下肢肿甚 按之凹陷 脾滥于肌肤故全身浮肿 小便短少 阳气不足 湿浊沉着 故下肢肿甚 按之凹陷 脾 虚运化无力 故脘腹胀闷 纳少便溏 脾虚则面色不华 阳不温煦故神倦肢冷 舌淡虚运化无力 故脘腹胀闷 纳少便溏 脾虚则面色不华 阳不温煦故神倦肢冷 舌淡 苔白腻 脉沉缓是脾阳虚哀 水湿内聚之征 苔白腻 脉沉缓是脾阳虚哀 水湿内聚之征 主方 实脾饮加味主方 实脾饮加味 药物 干姜药物 干姜 5g 5g 附子附子 5g 5g 先煎先煎 草果仁草果仁 10g 10g 白术白术 15g 15g 茯茯 苓苓 20g 20g 炙甘草炙甘草 5g 5g 大腹皮大腹皮 15g 15g 木瓜木瓜 10g 10g 木香木香 10g 10g 厚朴厚朴 9g 9g 黄苠黄苠 30g 30g 姜枣为引姜枣为引 病案 四 患者主因反复水肿病案 四 患者主因反复水肿 2020 年来诊 现症见面浮身肿 腰以下尤甚 按之凹年来诊 现症见面浮身肿 腰以下尤甚 按之凹 陷不起 心悸 气促 腰部酸重 尿量减少 四肢厥冷 怯寒神疲 面色苍白 舌质陷不起 心悸 气促 腰部酸重 尿量减少 四肢厥冷 怯寒神疲 面色苍白 舌质 淡胖 苔白 脉沉迟无力 淡胖 苔白 脉沉迟无力 诊断诊断 水肿肾阳衰微证水肿肾阳衰微证 治法治法 温肾助阳 化气行水 温肾助阳 化气行水 方药方药 济生肾气丸合真武汤 济生肾气丸合真武汤 药物药物 熟地熟地 12g12g 山萸肉山萸肉 12g12g 山药山药 12g12g 茯苓茯苓 12g12g 丹皮丹皮 12g12g 泽泻泽泻 12g12g 附子附子 6g6g 肉桂肉桂 6g6g 车前子车前子 包包 30g 30g 牛膝牛膝 12g12g 病案 五 患者张某 女 病案 五 患者张某 女 6868 岁 患者有三十余年高血压病史 自服降压药维持血岁 患者有三十余年高血压病史 自服降压药维持血 压 但血压时高时低 压 但血压时高时低 1 1 月前因精神紧张后突发昏仆 不省人事 伴半身不遂 口眼月前因精神紧张后突发昏仆 不省人事 伴半身不遂 口眼 歪斜 在某医院诊断为脑出血 经用中西医治疗患者神志清醒 血压恢复正常 但仍歪斜 在某医院诊断为脑出血 经用中西医治疗患者神志清醒 血压恢复正常 但仍 有半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩 伴面色苍白 气短乏力 口角流涎 自汗 心悸 有半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩 伴面色苍白 气短乏力 口角流涎 自汗 心悸 手足肿胀 舌质淡紫 脉沉细弱 手足肿胀 舌质淡紫 脉沉细弱 诊断诊断 中风中风 气虚血瘀气虚血瘀 治法治法 益气活血 扶正祛邪益气活血 扶正祛邪 病机分析病机分析 患者素体气虚 无力推动血液运行 则瘀血痹阻脑脉 清窍被蒙 患者素体气虚 无力推动血液运行 则瘀血痹阻脑脉 清窍被蒙 故突然昏仆 不省人事 痹阻经脉 故伴半身不遂 口眼歪斜 面色苍白 气短乏力 故突然昏仆 不省人事 痹阻经脉 故伴半身不遂 口眼歪斜 面色苍白 气短乏力 口角流涎 自口角流涎 自 汗 心悸 手足肿胀 舌质淡紫 脉沉细弱均为气虚之象 汗 心悸 手足肿胀 舌质淡紫 脉沉细弱均为气虚之象 方药方药 补阳还五汤 补阳还五汤 药物药物 黄芪黄芪 240g240g 当归当归 6g6g 赤芍赤芍 6g6g 川芎川芎 6g6g 桃仁桃仁 6g6g 红花红花 6g6g 地龙地龙 6g6g 病案病案 六六 患者王某某 女性 患者王某某 女性 4848 岁 工人 岁 工人 2 2 天前因进食不洁食物后开始出现腹痛 天前因进食不洁食物后开始出现腹痛 大便次数增多 一日十余次 大便中夹有粘液脓血 赤多白少 便后腹痛暂减 但随大便次数增多 一日十余次 大便中夹有粘液脓血 赤多白少 便后腹痛暂减 但随 即腹痛复作 伴肛门灼热 里急后重 小便短少而赤 伴发热 微恶寒 舌红 苔黄即腹痛复作 伴肛门灼热 里急后重 小便短少而赤 伴发热 微恶寒 舌红 苔黄 腻 脉滑数 体检腻 脉滑数 体检 腹部广泛轻度压痛 肠鸣音亢进 化验腹部广泛轻度压痛 肠鸣音亢进 化验 血常规血常规 WBC 11 199 LWBC 11 199 L 粪常规粪常规 红细胞红细胞 脓细胞 脓细胞 粪培养 粪培养 可见志贺氏菌生长 可见志贺氏菌生长 诊断诊断 痢疾痢疾 湿热痢湿热痢 2 2 分分 治法治法 清肠化湿 解毒 调气行血 清肠化湿 解毒 调气行血 1 1 分分 病机分析病机分析 因饮食不洁 湿热之邪乘机入侵 蕴结于肠 与气血相搏结 肠络因饮食不洁 湿热之邪乘机入侵 蕴结于肠 与气血相搏结 肠络 受伤 故痢下赤白脓血 肠道传导失常 故里急后重 肛门灼热 小便短少而赤 舌受伤 故痢下赤白脓血 肠道传导失常 故里急后重 肛门灼热 小便短少而赤 舌 红 苔黄腻 脉滑数 均为湿热下注之象 红 苔黄腻 脉滑数 均为湿热下注之象 2 2 分分 方药方药 芍药汤 药物芍药汤 药物 黄芩黄芩 10g10g 黄连黄连 10g10g 大黄大黄 10g10g 当归当归 10g10g 芍药芍药 10g10g 木香木香 10g10g 槟榔槟榔 10g10g 肉桂肉桂 3g3g 甘草甘草 3g3g 病案病案 七七 患者症见腹大胀满 按之如囊裹水 胸腹胀满 得热稍舒 周身困重 怯 患者症见腹大胀满 按之如囊裹水 胸腹胀满 得热稍舒 周身困重 怯 寒肢肿 小便短少 大便溏薄 舌苔白腻水滑 脉弦迟 寒肢肿 小便短少 大便溏薄 舌苔白腻水滑 脉弦迟 诊断诊断 鼓胀鼓胀 寒湿困脾证寒湿困脾证 治法治法 温阳散寒 化湿醒脾 温阳散寒 化湿醒脾 方药方药 实脾饮 实脾饮 药物药物 附子附子 6g6g 干姜干姜 9g9g 白术白术 12g12g 木瓜木瓜 12g12g 槟榔槟榔 10g10g 茯苓茯苓 15g15g 厚朴厚朴 12g12g 木香木香 10g10g 草果草果 12g12g 甘草甘草 3g3g 生姜生姜 3 3 片片 大枣大枣 1010 枚枚 病案病案 八八 患者于 患者于 1 1 天前主因暴饮暴饮后开始出现腹部胀满疼痛 拒按 不欲饮食 天前主因暴饮暴饮后开始出现腹部胀满疼痛 拒按 不欲饮食 大便臭秽 便后腹痛稍减 小便短赤 舌苔黄腻 脉滑 体检大便臭秽 便后腹痛稍减 小便短赤 舌苔黄腻 脉滑 体检 全腹轻度压痛 无反全腹轻度压痛 无反 跳痛及肌紧张 大便常规未见明显异常 跳痛及肌紧张 大便常规未见明显异常 诊断诊断 腹痛之饮食停滞证 腹痛之饮食停滞证 治法治法 消食导滞 消食导滞 主方主方 枳实导滞丸加减 枳实导滞丸加减 药物药物 大黄大黄 10g10g 枳实枳实 10g10g 黄芩黄芩 10g10g 黄连黄连 10g10g 神曲神曲 10g10g 白术白术 10g10g 茯苓茯苓 10g10g 泽泻泽泻 10g10g 病案病案 九九 患者女性 患者女性 5858 岁 主因左胸膺部疼痛岁 主因左胸膺部疼痛 3 3 天来诊 现症左天来诊 现症左 胸膺部刺痛 固定不移 入夜更甚 时或心悸不宁 舌质紫暗 脉胸膺部刺痛 固定不移 入夜更甚 时或心悸不宁 舌质紫暗 脉 象沉涩 检查示血脂增高 血流变异常 心电图示象沉涩 检查示血脂增高 血流变异常 心电图示 ST TST T 改变 曾在改变 曾在 西医院诊断为冠心病 西医院诊断为冠心病 诊断诊断 心痛之心血瘀阻证 心痛之心血瘀阻证 治法治法 活血化疚 通络止痛 活血化疚 通络止痛 主方主方 血府逐瘀汤加减 血府逐瘀汤加减 药物药物 当归当归 10g10g 赤芍赤芍 10g10g 川芎川芎 10g10g 桃仁桃仁 10g10g 红花红花 10g10g 柴胡柴胡 10g10g 赤芍赤芍 10g10g 桔梗桔梗 10g10g 牛膝牛膝 10g10g 枳壳枳壳 10g10g 降香降香 10g10g 郁金郁金 10g10g