临床心电图学珍2-12级研究生2013.03.14

1,进入下一个环节,2,学习内容与要求：,三、心电图产生原理 四、心电向量与心电图 五、正常心电图,主要内容：,3,三、心电图产生原理,4,心肌细胞膜电位 1、静息电位：K+平衡电位 -极化状态 2、动作电位：除极：Na+平衡电位-除极化 状态 复极：K+平衡电位-复极化状态,5,静息状态,6,1、静息电位,7,极化状态,8,2、动作电位,+30毫伏,9,10,（1）除极化过程,即去极化过程又称动作电位的0期。 时间很短，仅12ms， Na+快速内流形成；去极化的幅度很大，约120mv。,11,除极过程,12,除极化状态,13,（2）复极化过程,当心室肌细胞去极化达到顶峰后，由于Na+通道的失活关闭，立即开始复极，但复极化的过程比较缓慢，历时200-300ms，包括动作电位1期、2期和3期三个阶段。 1期：快速复极初期，5-10ms。 K+外流形成； 2期：平台期，100-150ms。主要是Ca2+内流与K+ 外流相持平，同时也有Na+内流。 3期：快速复极末期，100-150ms。K+进一步 外流。,14,复极化过程,15,16,（3）静息期：又称4期，也称电舒张期。 4期是膜复极完毕，膜电位恢复至静息电位的时期。在心室肌细胞，4期膜电位虽然基本上稳定于静息电位水平（-90mV），但此时离子的跨膜转运仍在活跃进行。因为在动作电位期间有Na+和Ca+进入细胞内和K+流出细胞，造成细胞内外离子分布的改变。因此，细胞需要排出Na+和Ca+ ，并摄入K+，以恢复细胞内外各种离子的正常浓度梯度，保持心肌细胞的正常兴奋性。,17,Na +- K +泵激活，恢复Na +、K +正常分布； Na +-Ca2+交换体和Ca2+ 泵，恢复Ca2+正常分布。,18,19,20,复极化过程,21,复极化状态,22,心肌细胞的除极和复极过程,23,心肌细胞除极,除极向量,24,心肌细胞除极,25,心肌细胞复极,复极向量,26,除极波与复极波,除极向量,复极向量,27,除极与复极的电位变化,28,心肌细胞的除极和复极过程,29,心脏（整个心肌）的等效电偶,一整块心肌（由许多心肌细胞组成）的除极，可看作许多单位电偶，同向排列，同时向前移动。,许多单位电偶相加，可以等效的看作一对较强的电偶。,30,影响心电图图形因素,曲线的波形决定于心电向量的强度，以及其方向与探查电极方位的夹角。 心肌细胞数量(心肌厚度) E 电极与心肌细胞间距离 r 电极与心肌除极方向夹角 E cos V= r,31,心电图与动作电位的关系：,32,心电图曲线与心肌动作电位曲线的关系,一般来说，0期相当于心电图上的QRS波群，1期相当于J点，2期相当于S-T段，3期相当于T波，4期相当于T-R段，03期相当于Q-T间期。,33,34,正常心电图,35,四、心电向量与心电图,36,（一）有关概念,电偶心电向量电偶向量, , ,37,向量的综合,38,向量的综合,39,向量的综合,40,电偶向量的综合,41,瞬间综合心电向量,42,（二）心电向量环,43,（三）心电向量环的形成,44,1、 P环：心房除极向量,P 向量,45,2、QRS环：心室除极顺序室间隔向量,46,心室除极顺序 心尖前壁向量,47,心室除极顺序 左心室向量,48,心室除极顺序 基底部向量,49,心室除极向量,R1,R3,R2,50,心室除极向量,51,空间心电向量在平面的投影2,52,平均心电轴,心室除极向量的综合,53,起始向量,终末向量,最大向量,瞬间综合心电向量,54,3、T环：心室复极向量,（1）供血学说（2）温度学说（3）压力学说,T 向量,55,探查电极与心电向量的关系,心电向量,56,AVR,、AVL,、AVF,V6,V3,V1,V2,V4,V5,57,（四）心电图与心电向量环的关系 心电向量的概念是理解心电图图形改变的理论依据。,58,空间心电向量在平面的投影1,59,空间心电向量在平面的投影2,60,向量环与心电图的关系,61,心电向量的概念是理解心电图图形改变的理论依据。,投影时应注意： 1、必须按照心电向量环运行的先后顺序依次投影； 2、由心电向量环的边缘作切线并与相应导联轴垂直； 3、环体投影在导联轴的正侧得到向上的波，投影在负侧得到向下的波； 4、波幅高低取决于环体投影量的大小。,62,五、正常心电图,（一）心电图纸、走纸速度、定准电压（二）心率计算、节律判断 （三）电压、时间测量（四）心电轴的测定 （五）心电图各部分的正常范围 及其变化的主要意义。,63,（一）心 电 图 纸,64,（一）走纸速度、定准电压,65,低电压和高电压,66,（二）心率的计算,心率的计算： 心率（次/分）=60R-R（秒）,67,68,（二）心律的确定,窦性心律窦房结起搏异位心律窦房结以外起搏,69,（三）电压、时间测量,70,（三）心电图各波、段、间期的测量,71,（四）心电轴的测定,含义 广义：心房或心室的综合向量。 狭义：心房或心室的除极综合向量 在额面的投影。,72,平均心电轴,73,1、心电轴的确定,常采用、导联上QRS波的振幅来确定： 方法： 振幅法 查表法 目测法,74,振幅法,-11,75,+48,76,查表法,77,目测法,78,平均心电轴范围,79,平均心电轴范围,30 90 正常电轴 30 90 电轴左偏 90 180 电轴右偏 90 180 电轴极度右偏,80,电轴正常,81,电轴左偏,82,电轴右偏,83,2、平均心电轴的临床意义,心脏解剖位置 横位心电轴可左偏垂位心电轴可右偏左右心室的重量比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右偏,84,2、平均心电轴的临床意义,心室内除极状态下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室室性心动过速心室起搏心律室内传导阻滞 左束支传导阻滞 右束支传导阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死,85,（四）心电图各部分的正常 范围及其变化的主要意义。,86,1、P波,意 义：心房除极波 形 成：右左 （前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房 共同除极，后1/3代表左心房除极） 观察内容： 形态： 小圆弧形，可轻度切迹，峰距 0.04s 方向： 窦性P波在aVR导联倒置，在、 、 aVF、 V3V6 导联直立。逆行P波：若P波aVR导联直立， 、aVF倒置。 时间：0.12s 振幅：肢导 0.25mV， 胸导 0.20mV IPI 0.03mm.s，Ptfv1 -0.04mms,87,V1终末电势（ptfV1）,88,P波的产生机理1：,89,P波的产生机理2：,90,P波的产生机理3：,91,92,逆行P波,93,肺性P波（右房肥大）,94,肺性P波（右房肥大）,95,二尖瓣性P波（左房肥大）,96,高大P波（双心房肥大）,97,2、P-R间期,意义：心房开始除极 至心室开始除 极的时间正常值：0.120.20s,98,P-R间期与心率及年龄的关系,99,P-R间期缩短(预激症侯群),100,P-R间期缩短(预激综合征),101,P-R间期延长,102,3、QRS波群,意 义：心室除极波 形 成： 波形命名： 观察内容： 时间： 振幅： 电轴： 胸导联波形变化规律： Q波：,103,QRS波群形成,104,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波： R 波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小（0.5mV）可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,105,QRS波群的命名示意图,106,QRS波群的分析,时间：正常成人：0.06s 0.10s 振幅：电压增高：心室肥大 、胸壁薄 低电压：心包积液、肺气肿、水肿 胸导联波形变化规律：V1-V5 R愈大 Q波：14 R、0.04s Q波异常：心肌梗死电轴：平均心电轴 正常 左偏 右偏,107,低电压诊断标准,肢体导联的每个QRS波群电压的绝对值之和（RS或QR）都小于0.5mV或每个胸导联QRS波群电压的绝对值之和都不超过0.8mV，常见于心包积液、肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖者。也可见于心肌弥漫性损害。,108,右室高电压的诊断,Rv11.0mV，R/Sv11， R/S v51，Rv1+Sv51.2mV，RaVR0.5mV（或RQ）。,109,左室高电压诊断,Rv52.5mV，Rv5+Sv13.5mV（女）4.0mV（男）； R1.5mV ；RaVL1.2mV ；RaVF2.0mV ；R+S2.5mV； R R 4.0mV。,110,左室高电压,111,左室肥大,112,左室肥大,113,右室肥大,114,右室肥大（伴肺型P）,115,低电压(心包积液),116,抽心包积液后电压升高,117,钟向转位,含义：心脏沿长轴的转动确定：过渡区图形出现的导联意义：顺钟向转位：右室肥大 逆钟向转位：左室肥大,118,心脏循长轴转位,119,病理性Q波的产生：,120,病理性Q波(肥厚梗阻型心肌病),121,4、ST段,意 义：心室早期缓慢复极过程 观察内容： 有否偏移： 偏移形态：,122,123,ST段观察内容：,有否偏移：正常多为一等电位线。 ST V1V20.3mv，V30.5mv ，其余0.1mv ST各导联均0.05mv。 偏移形态： 向上偏移：弓背向上型：急性心肌梗死 变异型心绞痛； 弓背向下型：急性心包炎。,124,S-T段弓背向上型上移(急性心梗),125,变异型心绞痛缓解时,126,长期ST段抬高及T倒置（室壁瘤）,127,ST段偏移向下偏移： 近似水平型、水平型 、下垂型,S-T段近似水平型下移,128,S-T段水平型下移,129,S-T段下垂型下移,130,心绞痛发作（发作前见下页）,131,心绞痛发作前：,132,5、T波,意 义：心室晚期快速复极波。 观察内容： 方向：多与QRS波群主波方向一致； 振幅：多1/10 R ； 形态：帐蓬T波、低平、双向 、倒置 、冠状T波。,133,帐篷T波,134,冠状T,135,冠状T波,136,S-T段弓背向上型上移+冠状T波 (急性前壁心梗),137,6、Q-T间期,意 义：心室除极和复极全过程所需 时间；观察内容： 正 常 ： 0.320.44s(100