严重心律失常的急诊处理

严重心律失常的急诊处理,心律失常对血流动力学的影响,1 频率： 心脏代偿范围：40bpm 160bpm 180bpm 心脏代偿机制障碍： 40bpm， 160bpm 2 有无器质性心脏病 3 心律失常整齐与否 4 持续时间长短,心律失常对血流动力学的影响,5 房室同步性 房室同步 心房辅助泵：4045 双室同步 QRS波群宽度 室内激动顺序是否正常,严重心律失常的分类,（一）快速性心律失常1、室上性快速性心律失常（1）房性心动过速：多见于老年人；多有器质性心脏病，如肺心病；异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；房速的频率150bpm250bpm；心电图特点是，突发突止，可呈1:1或2:1下传，有单形性房速和多形性房速，前者在同一导联上其P波形态和PR间期相同，而后者在同一导联上至少有两种或两种以上P波形态和PR间期。,严重心律失常的分类,（2）心房颤动：阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；异位起搏点位于肺静脉、左右心房、上腔静脉；心电图特点是，P波消失，出现f波，频率350bpm600bpm；QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则；房颤合并预激时危险性高，需紧急处理；房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理。,严重心律失常的分类,（3）心房扑动：多见于器质性心脏病；异位起搏点位于心房；心电图特点是，P波消失，出现F波，频率250bpm350bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；房扑呈1:1房室传导时危险性高，需紧急处理；房扑可为房颤的过渡阶段。,严重心律失常的分类,（4）房室折返性心动过速：多见于无器质性心脏病的中青年；心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞），逆行P波，QP时限70ms，心率范围多在150bpm250bpm；刺激迷走神经常可终止。出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。,严重心律失常的分类,（5）房室结折返性心动过速：多见于无器质性心脏病的中青年；心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，2/3病例无逆行P波，P波融合在QRS波群中，如有P波，但QP时限70ms，心率范围多在150bpm250bpm，平均180bpm；迷走神经刺激常可终止心动过速。危重指标同房室折返性心动过速。,严重心律失常的分类,2、室性快速性心律失常（1）室性心动过速：常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，特发性室速主要见于无器质性心脏病者；心电图特点是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群宽大畸形，QRS波群时限0.12s，持续性单形性室速RR间期几乎是规则的，而持续性多形性室速RR间期可相差较大，频率范围多在100bpm250bpm；P波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波。持续性室速为严重心律失常，可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动，若不及时终止可引起猝死。,严重心律失常的分类,（2）心室扑动和心室颤动：为最危重的心律失常，室扑发生后很快转为室颤，室颤是心脏性猝死的主要原因；室扑的心电图特点是，连续、匀齐的波动，波形类似房扑的F波，无法分别QRS波群及ST段和T波，频率200bpm；室颤的心电图特点是，连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和T波完全消失，细颤的波幅0.5mV，频率250bpm500bpm。,严重心律失常的分类,（二）缓慢性心律失常1、病态窦房结综合征：多见于老年人，多考虑冠心病、退形性纤维化；年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；心电图特点有，自发的持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏、窦房阻滞合并房室阻滞、规则或不规则的阵发性房性心动过速与缓慢心室率相交替。,严重心律失常的分类,2、房室阻滞：常见于各种心肌炎、传导系统的纤维化如Lev病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；二度以上高度或完全性房室阻滞时严重心动过缓可致心源性晕厥，是临床急症；高度房室阻滞的心电图特点是，心房率135bpm时，有2次或2次以上连续的房性激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律45bpm；完全性房室阻滞的心电图特点是，PP间期和RR间期呈各自规律，互不相关，心房率心室率；交界性逸搏心律时，QRS波群不宽，频率40bpm60bpm；室性逸搏心律时，QRS波群宽大畸形，频率25bpm40bpm。,严重心律失常的分类,3、心脏骤停（cardiac arrest）：包括心室颤动、无脉搏电活动（pulseless electrical activity, PEA）及心室停搏（asystole）。可归纳为室颤与非室颤心律（无脉搏电活动、心室停搏）。室颤与无脉搏电活动为“存活心律”；心室停搏、心电机械分离是死亡的象征。无脉搏电活动是指无脉搏、伴有除室颤/无脉搏室速以外的电活动。无脉搏电活动不同于心电机械分离。无脉搏电活动包括心电机械分离、室性自主心律、室性逸搏、除颤后室性自主心律，亦是急诊处理的重点。,严重心律失常的急诊处理,只要遵循下列两条基本原则，就能对心律失常做出急诊处理：1、对于快速性心律失常，如血流动力学不稳定，不管心律失常的机制如何，都应直接进行经胸直流电复律，以恢复窦性心律。2、对于缓慢性心律失常，如血流动力学不稳定，都需要经静脉或经胸进行心脏起搏。,严重心律失常的急诊处理,（一）快速性心律失常1、首先确定是选药物治疗还是非药物治疗 快速性心律失常如伴有明显症状，通常可首选药物治疗，但在以下情况则应首选非药物治疗，或在药物治疗无效时采用非药物治疗。（1）伴有急性血流动力学障碍如休克、低血压、急性左心衰竭，无论是快速性房颤、房颤合并预激、房扑呈1:1下传、室上速或室性心律失常，均应首选电击复律。,严重心律失常的急诊处理,（2）心室率过快且药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史、无低钾血症、无洋地黄过量，伴有心力衰竭的患者应即刻进行电击复律，如病情稳定者可择期电击复律。（3）反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。,严重心律失常的急诊处理,（4）有房室结或房室旁路参与的阵发性折返性室上速，可首选机械刺激兴奋迷走神经法终止发作，如压迫颈动脉窦法、压迫眼球法、屏气法、催吐法、饮冰水疗法，但老年人避免按摩颈动脉窦。而且绝大多数室上速和I型房扑可经食管心房超速起搏终止发作，并能通过导管射频消融术得到根治，不需要药物治疗。,严重心律失常的急诊处理,（5）特发性室速可行导管射频消融术治疗或植入埋藏式心律转复除颤器。2、阵发性室上性心动过速的药物治疗（1）临床上常用的三磷酸腺苷（adenosine triphosphate,ATP），剂量为0.05mg/kg0.3mg/kg是安全有效的，快速静脉推注，起效时间20s，半衰期10s。备好阿托品（atropine）和除颤器，几分钟后可以连续再给药。,严重心律失常的急诊处理,（2）受体阻滞剂和钙通道阻滞剂维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓(diltiazem)用于治疗室上速，可作为二线药物用于对腺苷无反应的10%15%病人，但有引起低血压和严重心动过缓的副作用。（3）WPW预激综合征合并房颤时，从心房向心室间旁路快速传导，应禁用腺苷和钙通道阻滞剂。理想的药物是普鲁卡因胺（procainamide），能通过阻滞旁路减慢室率。,严重心律失常的急诊处理,3、心房扑动和心房颤动的药物治疗 心房扑动和心房颤动是急诊处理最多见的心律失常。急诊处理的原则是，明确和治疗引起房颤的原因、稳定血流动力学、控制室率、降低血栓栓塞的危险性和转复及维持窦性心律。对于急性心肌梗死患者，应尽可能给予受体阻滞剂，如果受体阻滞剂有禁忌证，选用胺碘酮（amiodarone）。,严重心律失常的急诊处理,对于血流动力学不稳定的患者，应该做电复律，不应该应用I C类抗心律失常药物。除此，抗凝治疗十分重要，以防血栓栓塞事件发生。对怀疑预激合并房颤时，最好选用普鲁卡因胺。,严重心律失常的急诊处理,4、室性心动过速的药物治疗 室性心动过速的急诊处理并不可怕。对于稳定性室速，急诊应用胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔（sotalol）都比利多卡因（lidocaine）有效。对血液动力学稳定的多形性室速（尖端扭转型除外），在无电转复设备或电转复无效时，用胺碘酮治疗可能有效，但利多卡因无效。而对于QT间期延长的尖端扭转型室速，静脉镁制剂能有效终止室速发作，可静脉内给硫酸镁1g5g。,严重心律失常的急诊处理,（二）过缓性心律失常 对血液动力学不稳定的缓慢性心律失常病人，应考虑植入起搏器。在植入起搏器以前，应考虑胸外心脏按压及拳击起搏。其中，对有症状的心动过缓，如无可逆性病因，阿托品仍然是一线药物，但对心脏移植病人，阿托品无效。静脉阿托品能改善心动过缓的心率、症状和体征，对院内或院外有症状的心动过缓病人均有效。,严重心律失常的急诊处理,阿托品0.51.0mg，必要时在3min5min重复1次，总量3mg。对于院内用阿托品无效的药物诱发的症状性心动过缓，如受体阻滞剂或钙通道阻滞剂所致的心动过缓，可用静脉高血糖素，首次剂量3mg，如有必要，以3mg/h静脉点滴维持。对阿托品无效的病人，也应尽快准备经皮起搏。对症状严重的病人亦推荐心脏起搏，特别是阻滞发生在希浦系统水平或以下者。对症状性心动过缓者也可选用二线药物，如多巴胺（dopamine）、肾上腺素（adrenaline）、异丙肾上腺素和氨茶硷（aminophylline）。,严重心律失常的急诊处理,（三）预防性抗心律失常药治疗 尚无专门研究及直接强调，在心脏骤停复苏后立即开始预防性给抗心律失常治疗。对心脏骤停存活者使用预防性抗心律失常药，不管何种病因，既不支持亦不拒绝。但合理的治疗是，在复苏期间，可持续静脉点滴能成功恢复并稳定心律的抗心律失常药物。,心律失常的治疗终点,1 改善症状，不一定完全消失、纠正2 心房颤动：控制心室率 转复为窦律 两种方法远期效果无明显差异，可能控制心室率优于转复为窦律，但意见不统一。因而