胸腔感染20120214

胸 腔 感 染,,呼吸与危重症医学科西区 张 黎 明,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,主要引用文献,BTS pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl 2):ii4ii17. Management of pleural infection in adultsInvestigation of a unilateral pleural effusion in adults,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,病例1：男，72岁,咳嗽、胸痛1月，发热半月于2009年4月24日入院院外x胸片检查(2009年4月13日),首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水化验,2009年4月21日院外化验 血： WBC正常，N：78.7%， ESR：160，CRP：68 胸水：蛋白：50.1 糖：66.6mg/dl LDH：518 ADA：29.1 有核细胞：522*106/L 单核：70% 多核：30% 细菌培养、G染色及抗酸染色均阴性,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,CT(2009年4月24日，院外),首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,入院后检查(2009年4月29日),胸水（抽出3ml）：浑浊，黄色，粘稠 有核细胞：13529*106/L N：90%, L：10% 蛋白：26.6 糖：12mg/dl LDH：104 细菌培养、涂片及抗酸染色阴性胸腔超声：胸膜厚1cm，胸水深2.6cm，粘连,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔镜表现,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,治 疗,胸腔镜病理：炎性纤维素渗出，符合脓胸内容物改变 治疗：胸腔留置双管引流 全身抗生素 胸腔内尿激酶 碳酸氢钠冲洗,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,病例1：混合脓胸治疗病例介绍,老年男性，寒战、高热3周，有糖尿病病史胸腔积液为渗出，细胞数及细菌学指标均不够脓胸标准反复穿刺抽液及全身抗生素治疗无效胸部CT肺内未见占位及片状阴影气管镜下未见异常,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,镜下改变,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,镜下改变,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,治疗经过,生理盐水冲洗脓液毛刷刷蹭脓苔病理为胸壁炎症，无结核及细菌学依据术后每天经闭式引流管冲洗胸腔，每天3次交替使用生理盐水、5%碳酸氢钠、0.5%碘伏，冲入液体后夹管保留30分钟后放开引流 术后当天体温降至正常给与正规抗痨治疗及全身抗生素,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,治疗经过,体温正常，但仍有混浊冲洗液引流出，2周后脱管后再次出现发热，插管后出现胸膜瘘（引流管注入美兰后咳出）再次胸腔镜检查，见插管胸膜瘘处，但已愈合,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,第二次胸腔镜下所见,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,治疗经过,再次胸腔镜检查后，放置双管，细管（3F深静脉导管）持续滴入冲洗液，闭式引流管持续引流，体温降至正常半月后每日引流液小于50ml，清亮，拔管2月后复查，胸膜轻度增厚，3月时见胸膜出现部分钙化,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,病例3，脓胸治疗,中年男性，发热1周，胸腔积液，抽水为渗出液，细菌阴性2天后超声示胸腔内多处分隔，不易穿刺抽水全身应用抗生素治疗无效转入我院立即胸腔镜检查,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,镜下改变,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,治疗经过,胸腔镜病理示胸膜炎症改变，细菌检查阴性镜下活检钳及氩气刀剪断粘连带，术后持续胸腔冲洗，全身应用抗生素及胸腔冲洗一周后体温恢复正常胸腔引流达标后拔管，继续抗炎治疗6周,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔感染概述,埃及 Imhote 首先描述 3000 BC Hippocrates 首次描述 500BC常见临床问题：英美每年8万例脓胸：病死率20%左右 12月内20%左右需要手术开胸引流：19th之前唯一治疗方法 病死率70% 开放性气胸、呼吸衰竭、化脓链球菌感染胸腔闭式引流； 1876年提出，但未被接受191719年流感大流行，闭式引流广泛应用 病死率3.4%,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔感染概述,抗生素：降低了脓胸发生率，改变了其细菌学 使用抗生素前：60%70%肺炎链球菌 现肺炎链球菌只占培养阳性病例的10% 1950s金葡菌增加且耐药增加 病情复杂，死亡率增加 最近，厌氧菌及G-菌增加纤维蛋白溶解疗法：1949年首次引进胸腔内 制剂不纯，副作用大，现制剂问题解决电视胸腔镜手术：推荐早期应用,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔感染的概念,类肺炎积液(Parapneumonic pleural effusion ,PPE) 伴随肺炎或其他肺实质感染的胸腔积液 。分3类：单纯PPE ：不需要有创治疗如插管引流等的PPE ，或胸水细菌学阴性的PPE。复杂PPE ：需要有创治疗如插管引流等的PPE，或胸水细菌学阳性的PPE 。 脓胸(pleural empyema ) ：胸膜腔感染并出现稠厚的脓性胸腔积液。,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,正常胸腔积液生理学,健康人：积液小于1ml，脏壁层胸膜间10 l厚的膜蛋白质浓度与间质液接近，含少量细胞（主要是间皮细胞、巨噬细胞及淋巴细胞）及一些大分子量的蛋白质如LDH与血清相比，胸腔积液含有较高浓度的碳酸氢盐、相似的葡萄糖。在疾病影响到邻近的肺或血管组织激活免疫反应时，这些成分发生变化水及小分子物质可在间皮细胞间自由通透，而大分子颗粒可能通过胞浆转运机制或胸膜淋巴通路转运,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔感染的病理生理,肺炎患者PPE发生率： 英国：57% 美国：20% 40% 也可没有肺炎证据而出现胸腔化脓感染，即原发性脓胸肺炎患者出现胸腔积液代表病情加重 评估CAP是否住院时，其权重等同PaO260 mm Hg 肺炎单侧积液死亡率增加3.7倍，双侧增加6.5倍逐步由可自行吸收的单纯PPE发展为复杂的多房的纤维素性及脓性积液，随着成纤维细胞的增殖进入机化期。固体的纤维胸膜壳代替了软的纤维蛋白，肺复张受限，肺功能受损，并形成持久的有潜在感染的胸膜腔隙。此时可显著损害肺功能贮备，并必须手术引流,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,类肺炎积液的分期,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,社区获得性胸腔感染的病原学资料,细菌谱 链球菌（52%）：米勒氏、肺炎、中间链球菌 金葡菌（11%） G-需氧菌（9%）：肠杆菌科、大肠杆菌 厌氧菌（20%）：梭杆菌属、拟杆菌属 消化链球菌、混合性厌氧菌比率在增加 胸水培养结果：大多数报道12% -34% 14%为单纯厌氧菌 DNA扩增：可见于76%的患者 临床表现比较隐匿，发热不明显、体重下降明显 可能有吸入性肺炎或牙齿卫生较差,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,医院获得性胸腔感染的病原学资料,致病菌谱 葡萄球菌：MRSA(25%)、SA(10%) G-需氧菌（17%）：大肠、绿脓、克雷白杆菌 厌氧菌（18%）细菌学阳性者：50%分离出金葡菌，其中2/3为MRSA混合感染：多为G-需氧菌及厌氧菌 多为老年患者或有合并症者真菌：很少（1%），主要是念珠菌 死亡率高达73%,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔积液评估确定胸水,X胸片：易于发现胸水，若正位胸片上不能完整地看到膈肌的长度，应拍侧卧位胸片、超声检查或CT检查超声检查：首选检查手段，敏感，并能定位导引穿刺胸片上并存的肺部浸润病变及积液，警惕类肺炎积液的可能适当的抗生素治疗不起反应：警惕脓胸可能注意食管破裂所致脓胸,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔积液胸部X改变,左侧卧位胸片在： 证实大量可流动的积液,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔积液评估影像学评估,超声检查：可帮助确定渗出液 320例患者： 出现超声回波者均为渗出液 均质性超声回波可见于脓胸或血胸 在需要引流的类肺炎积液患者： 超声表现（分割、产生回声）与病史长 短、是否出现脓胸或积液的生化分期无关,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔积液评估影像学评估,超声检查： 可见胸腔积液分隔不均质性回声,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔积液评估影像学评估,强化CT胸膜增厚：脓胸：86 %100%； 复杂PPE ：56%；单纯PPE：无鉴别脓胸及肺脓疡： 脓胸呈核状并压迫肺实质 肺脓疡通常在肺实质和积液间边界不清楚CT值测定对鉴别漏出及渗出液无价值（漏出液：7.29.4 HU，渗出液：10.1 6.9 HU) 胸膜裂开征：脏壁层胸膜强化 + 积液不强化,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔积液评估影像学评估,强化CT多房的胸腔积液形成分隔的核状不透光区。注意：超声上显示的单个腔内的分隔在CT上不显示胸膜裂开征：强化CT显示增厚的脏壁层胸膜（箭头）及其间的脓液,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,何时需要诊断性胸穿？,与感染中毒症或肺炎有关的非小量胸水（在侧卧位胸片、超声或CT上高度大于1cm）小量积液的患者或诊断性胸穿失败时可在超声引导下胸穿。胸水最大厚度10 mm时超声即可观察到，如果胸水增加就应诊断性胸穿单靠临床不能鉴别复杂及单纯类肺炎积液： 年龄、血白细胞计数、峰体温、胸痛症状或影像学浸润程度均无助于区别复杂及单纯类肺炎积液积液性质是指导分期及决定治疗方案的最可靠的指标。肺炎、最近胸部创伤及手术患者如出现胸腔积液均需诊断性胸穿,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验白细胞及分类,胸水应放入抗凝管送检白细胞及分类 EDTA、柠檬酸盐、肝素抗凝管结果一致 普通试管白细胞显著降低分类方法：手工与机器自动分类淋巴细胞比例相似，但自动分类不能准确区别中性粒细胞与大单核细胞及间皮细胞 胸水放置4小时与冷冻存放24小时 对白细胞无明显影响,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验白细胞及分类,胸膜损伤机制及损伤离胸穿的时间决定胸水中主要白细胞的数量富含中性粒细胞高度提示类肺炎胸腔积液（急性过程）而淋巴细胞为主的胸水提示肿瘤或结核 （慢性病程）,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,中性粒细胞为主的胸腔积液,定义：中性粒细胞（N）比例50%意义：富含NC高度提示类肺炎积液N 50 %提示类肺炎积液N1万 /mm3 (10 X 109 / L)提示为脓胸其他N为主的积液：肺栓塞，腹部疾病 急性结核性胸膜炎： 7%; 恶性胸水：20%注意：在脓性胸水， WBC常显著低于期望值 原因：脓性成分：死亡细胞或其他碎屑,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,淋巴细胞为主的胸腔积液,定义：淋巴细胞（L）比例50%多见于结核 其他： 恶性、肺栓塞、冠脉搭桥手术 L 90%：提示结核性胸膜炎或淋巴瘤 在L为主的胸腔积液，若胸水ADA升高 诊断结核性胸腔积液的准确性可达90%,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,嗜酸粒细胞胸腔积液(EPE),定义： 噬酸粒细胞（E）比例 10%，无诊断意义所占比例：占所有胸水5%16%Krenke：1868例（2205份标本）胸腔积液 EPE占7.2%， 恶性：34.8% ， 感染性： 19.2% 原因不明： 14.1% ， 创伤后： 8.9% 混合原因： 23.0% 两次胸穿40例，其中16例两次E比例均高，14例只有第二次标本中E比例升高，10例只有第一次标本中E比例升高二次胸穿与EPE无关机制不清，主要：胸腔内存在空气或血液,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验红细胞,RBC计数：在胸腔感染中意义不大血性胸水：RBC10万 /mm3 (100 X 109 / L)：见于恶性肿瘤、创伤、类炎积液或肺栓塞血胸：胸水/血液 RBC压积 50% 多见于胸部钝器伤或刺伤 RBC 1 %：无显著性意义,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验胸水pH检测,厌氧条件、肝素化注射器抽取、血气机检测明显脓液不得送检pH，以防凝块堵塞血气机pH 7.20：类肺炎积液插管引流的最好指标 胸水LDH及葡萄糖测定并不增加诊断准确性 其他：食管破裂、结核 ( 10 %) 恶性： 10 %，pH 7.30生存期短胸膜硬化反应差 pH降低的机理：炎症过程中效应细胞及细菌代谢导致过度葡萄糖利用及乳酸和二氧化碳的释放，导致pH降低在胸腔分割的患者，不同腔的pH值可能不同pH7.6： 变形杆菌裂解尿素产氨,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验胸水葡萄糖测定,抗凝管送检G 3 0g/L或 胸水蛋白质与血清比值 0.5：渗出液 单用此指标可误判10%的渗出液及15%的漏出液 约20%的由心衰引起的胸腔积液在利尿治疗后符合渗出液的标准，此时若： 血-胸水蛋白梯度31 g/L 血清-胸水白蛋白梯度12 g/L 此时应判为漏出液,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验细菌学检查,需氧及厌氧培养：可确定40%类肺炎积液致病菌（如积液外观为脓性，可达70%）床边、接种于血培养瓶增加阳性率（停用抗生素） 革兰氏染色及抗酸染色检菌：抗凝管结核胸腔积液：同时做胸水及痰的结核杆菌培养 痰培养阳性率10%60%，与肺脏受累范围有关 胸水培养：60%70%患者阴性 肉汤培养基(BACTEC radiometric system)、床边接种可提高阳性率并缩短培养时间（12周）,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验腺苷脱氨酶（ ADA ）,ADA：在淋巴细胞分化中起重要作用的酶胸水ADA40 U / L： 诊断结核性胸腔积液 敏感性：90%100%，特异性：85%95%若只分析淋巴细胞性胸水：特异性95%注意：60 %的脓胸、30%的复杂类肺炎积液 5 %的肿瘤及部分类风湿性胸腔积液ADA也升高ADA2：对结核性胸腔积液的诊断价值高于ADA,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验干扰素-（IFN-）,IFN-：结核性胸腔积液患者明显高于非结核性胸腔积液患者 Krenke 等：结核性 vs 非结核性胸腔积液 614.1324.5 vs. 15.136.0 pg/ml, 以75.0 pg/ml为判断界点诊断结核性胸腔积液 敏感性：100%，特异性：98.5%Titarenko 等： 以180 pg/ ml 为判断界点诊断结核型胸腔积液 敏感性：94.3%，特异性： 96.2%,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验细胞学检查,不能排除肿瘤者应送检细胞学检查一般情况下常规送检细胞学检查送检量与阳性率无关，2ml即可应抗凝送检,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验其 他,B型钠尿肽： 1,500 pg / mL提示心衰，如有条件，当怀疑心衰并符合漏出液条件时考虑检测 血清及胸水NT-proBNP（N末端钠尿肽前体）浓度升高对诊断充血性心力衰竭引起的胸腔积液有重要价值 病毒性胸膜炎：采用PCR方法检测胸水中的病毒DNA核酸 常见的为柯萨奇病毒、埃可病毒、流感及副流感病毒、疱疹病毒等,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验Light 标准,Light标准：若积液符合一项以上则为渗出液 1、胸水/血清蛋白大于0.5 2、胸水/血清LDH大于0.6 3、胸水LDH大于正常血清上限的2/3Light标准对辨别渗出液的敏感性约100% 约20%的由心衰引起的胸腔积液在利尿治疗后符合渗出液的标准，此时应参考： 血清-胸水蛋白梯度 （漏出液31g/L） 血清-胸水白蛋白梯度（漏出液12 g/L）,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸水转运及检验,一般情况下应按如下标准送检胸水标本： 血气分析针抽2ml送检pH（血气机）各取5ml注入需氧及厌氧血培养瓶做细菌培养各取2ml注入4支抗凝管送检 病理科细胞学检查 生化检查（Pr、G、Cl、LDH、ADA） 常规：黏蛋白定性、细胞计数及分类 G染色及抗酸染色其他：肿瘤标志物、BNP、病毒检测等,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,类肺炎积液及脓胸预后不良危险因素分层,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,何时插管引流？,外观脓性或混浊/云雾状胸水应迅速插管引流非脓性胸水细菌G染色或培养阳性时应迅速插管引流非脓性胸水pH 7.2需要插管引流胸腔分割的患者需尽快插管引流大量非脓性积液需插管引流以尽快缓解症状不符合引流标准的患者可单独应用抗生素治疗，如果在治疗过程中病情加重，应重新评估病情，并可能需要插管治疗 注意：pH 7.2是预测插管需要的最有用的指标 胸水LDH及葡萄糖测定并不增加诊断的准确性,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,类肺炎积液引流新的指标探讨,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,引流管,引流管：何为理想大小的引流管？ 对此无一致意见若选择细的可弯曲导管，应定时冲洗以避免导管阻塞1014 F小口径可弯曲导管：CT或超声引导 30ml生理盐水冲，q6h，20 cm H2O负压间断吸引 有研究显示细管也可达到充分引流的目的粗引流管：连接及冲洗均困难，冲洗可能造成继发感染，也无证据证实冲洗有效，不推荐粗管冲洗脓胸多不需要x线引导，多插入较粗的导管,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,仍有胸腔积液残留时的拔管指征,若引流管阻塞或脓液引流不出，用2050 ml生理盐水冲管。若仍引流不畅应做影像学检查以确定引流管位置及是否扭曲并寻找未引流的腔。细管可能在皮肤内打结，应重新调整放置。若引流管持续不通，应拔管，如需要在重新插管。强化CT扫描在导管引流失败的患者非常有用，可观察小腔的细节以帮助准确插管，并可观察胸膜肥厚。,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,胸腔内纤溶药物,不做常规推荐推荐：尿激酶：10万 IU qd 3天或链激酶：25万IU qd 3天 保留24h 可改善X线改变。尚不知道能否能降低死亡率和/或对手术的需要接受链激酶胸腔内给药的患者应给与链激酶暴露卡，若以后有使用指征时应使用尿激酶或t-PA,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,抗生素治疗原则,所有患者均应给与抗生素：文献、地方特点覆盖厌氧菌：除非已培养证实为肺炎链球菌一般不给予大环内酯类抗生素 除非有病原学依据或高度怀疑非典型病原体若可能应根据细菌学结果选择抗生素，或细菌学专家意见若细菌学结果阴性，抗生素应覆盖社区获得性细菌谱及厌氧菌,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,抗生素治疗原则,青霉素类、含酶青霉素、头孢菌素类、甲硝唑等易进入胸腔，全身给药即可，不需胸