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文档简介

人民调解协议书人民调解协议书 编号 xx 调字 2018 第 xx 号 当事人 当事人 xx 女 xx 岁 汉族 xx 市 xx 镇 xx 村 xxx 委托代理人 xxx 男 xx 岁 汉族 xx 市 xx 镇 xx 村 xx14 号 系患者儿子 当事人 当事人 xx 市 xx 镇社区卫生服务中心 法定代表人 xxx 主任 xx 市 xx 镇社区卫生服务中心 委托代理人 xxx 社区综合 办主任 纠纷主要事实 争议事项纠纷主要事实 争议事项 患者 xx 于 xx 年 xx 月 x 日摔跤致左肘部受伤 次日到 xx 市 xx 人民医院拍片示 左尺骨小骨片游离 撕脱性骨折 后到 xx 市 xx 镇社区卫生服务中心 xx 社区服务站就诊 予复位 石膏固定 x 月 x 日复查拍片左肘部脱臼再予复位 x 日到 xx 卫生院拍片有骨折 x 月 x 日到 xx 医院住院并行内固定手术 住院 x 天 x 月份再住院 x 天行拆内固定手术 现恢复尚可 事后患方认为 xx 生诊治不当 要求医院给予赔偿 经调解 自愿达成如下协议 经调解 自愿达成如下协议 1 当事人双方自愿要求 xx 市医患纠纷人民调解委员会调解 2 由 xx 市 xx 镇社区卫生服务中心自愿一次性补偿患方医疗费 护理费 交通费 住院补助金等共计人民币 x 万 x 仟元整 xx 3 本协议是双方真实意思表示 4 xx xx 自愿接受以上补偿 放弃其它权利主张 以后不得 再以任何理由向对方提出任何要求 5 履行方式 时限 由 xx 镇社区卫生服务中心将补偿款于 2018 年 x 月 x 日下午在 xx 市医患纠纷人民调解委员会当场支付给 患方 6 本协议经双方当事人签字即时生效 本协议一式四份 患方及 xx 市医患纠纷人民调解委员会各一 份 院方二份 当事人 签名盖章或按指印 调解员 记录人 人民调解委员会 公章 2018 年 x 月 x 日 委托书委托书 xx 市医患纠纷人民调解委员会 今委托 xxx 患儿 xx 处理我们与 xxxx 人民医院有关 医损纠纷补偿事宜并领取补偿金 委托权限为 代为承认 放弃 进行调解 自行和解 提起起诉或 上诉 代签法律文书和人民调解书 委托人 年 月 日 委托书委托书 xx 市医患纠纷人民调解委员会 今委托 xx 患者 xx 的儿子 处理患者 xx 与 xx 镇社区 卫生服务中心有关医损纠纷补偿事宜并领取补偿金 委托
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