贯穿ACS治疗全领域-NSTEACS的治疗.ppt

贯穿ACS治疗全领域依诺肝素 克赛 在UA NSTEMI患者中的应用 cc 内容 ACS患者抗凝的必要性如何选择最佳的抗凝药物依诺肝素可以和GPIIb IIIa受体拮抗剂联合应用吗为什么抗凝药物不宜交叉应用为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分子肝素依诺肝素增加出血风险吗 ACS疾病谱 与STEMI相比 UA NSTEMI的诊断更困难 15 的STEMI被漏诊 而NSTEMI的误诊或漏诊率高达53 与STEMI相比 UA NSTEMI的临床风险更高 EurHeartJ 2007 28 1598 1660 抗凝治疗是UA NSTEMI治疗的重要环节 EurHeartJ 2007 28 1598 1660 ESC指南抗凝治疗推荐所有NSTE ACS患者均应接受抗凝治疗 I A 问题一 如何选择最佳的抗凝药物 不同临床情况下应用的可靠性在足够多的患者中进行了研究在特定患者中进行了研究 临床信心来自于循证证据 依诺肝素1mg kgq12H皮下 阿司匹林 普通肝素静脉 调整剂量 阿司匹林 14天 14天 30天 30天 不稳定性心绞痛和非Q波心梗 治疗期至少48小时 最长8天 随访期 N 3 171 1年 1年 CohenM etal NEnglJMed1997 337 447 52 依诺肝素 ESSENCE研究 平均治疗时间 依诺肝素3 5天 UFH3 7天 三联临床终点事件 死亡 心梗或再发心绞痛 CohenM etal NEnglJMed1997 337 447 52 依诺肝素显著降低UA NSTEMI患者第14天和30天时的三联终点事件的风险 且不增加大出血 FoxKAA Heart1998 82 I12 I14 ESSENCE研究随访一年时 与普通肝素相比 依诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降10 TIMI ThrombosisInMyocardialInfarctionAntmanetal Circulation1999 100 1593 1601 依诺肝素 TIMI 11B研究 三联终点 死亡 心梗 急诊再次血运重建 AntmanEM etal Circulation1999 100 1593 1601 依诺肝素的疗效在急性期 48小时 即已显现 与UFH相比 8天和14天时依诺肝素组仍显著降低死亡 心梗 急诊血运重建的三联终点风险 AntmanEM etal Circulation1999 100 1593 1601 TESSMA荟萃分析TIMI 11B ESSENCE1年期随访 AntmanEM etal EurHeartJ 2002 23 308 问题二 依诺肝素可以和GPIIb IIIa受体拮抗剂联合应用吗 常规抗血小板治疗 GPIIb IIIa拮抗剂 依诺肝素的联合治疗 依诺肝素ACUTEII研究 AmHeartJ2002 144 470 7 与替罗非班 阿司匹林联用 依诺肝素TIMI出血事件和UFH相当 TIMI大出血 小出血 TIMI大出血 TIMI大出血 小出血 不明部位出血 替罗非班 依诺肝素 n 315 替罗非班 普通肝素 n 210 AmHeartJ2002 144 470 7 AmHeartJ2002 144 470 7 依诺肝素与替罗非班 阿司匹林联用 显著减少再入院率和难治性缺血 替罗非班 依诺肝素 n 315 替罗非班 普通肝素 n 210 依诺肝素INTERACT研究 GoodmanetalCirculation2003 107 238 244 0 90 0 92 0 94 0 96 0 98 1 00 0 5 10 15 20 25 30 随机后时间 天 无事件存活率 0 909 LogRankp 0 0282 0 954 GoodmanetalCirculation2003 107 238 244 30天时死亡 心梗 与UFH联合依替巴肽相比 30天时依诺肝素联合依替巴肽组的死亡 心梗风险明显降低 非CABG相关的大出血 依诺肝素与依替巴肽联用的大出血风险显著低于普通肝素组 GoodmanSGetal Circulation2003 107 238 44 问题三 为什么抗凝药物不宜交叉应用 2007ACC AHA指南的建议从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药2007ESC指南的建议无论应用哪种抗凝药物 在PCI治疗过程中应维持初始用药 权威指南更新 抗凝药物不宜交叉 SYNERGYTrialInvestigators JAMA2004 292 45 54 依诺肝素SYNERGY研究 CohenM etal JAmCollCardiol 2006 SYNERGY研究中的交叉应用 FergusonJJ etal JAMA 2004 292 45 54 连贯治疗组依诺肝素显著降低30天时的死亡和心梗风险17 9 ESC MUNICH28thSEPT2004 连贯治疗组依诺肝素安全性与普通肝素相当 GUSTO严重出血2 72 20 08需要全血输血17 016 00 155TIMI大出血 临床9 17 60 008CABG相关6 85 90 081非CABG相关2 41 70 025血红蛋白下降15 212 50 001 随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12 换成UFH治疗 接受UFH治疗的患者中有4 换成依诺肝素治疗 依诺肝素UFH n 4 993 n 4 985 P 交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险 连贯治疗组依诺肝素可显著提高6个月时的存活率 MahaffeyKW etal JAMA 2005 294 2594 600 HR 危险比 问题四 为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分子肝素 Petersen etal JAMA2004 292 89 96 UA NSTEMI六项研究的荟萃分析表明 依诺肝素疗效显著优于普通肝素 且不增加大出血风险 在UA NSTEMI治疗中 依诺肝素是唯一被证明优于普通肝素的低分子肝素 三联终点事件 死亡 心梗 再发局部缺血或急性血运重建 BraunwaldE etal JAmCollCardiol 2002 40 1366 2007年ACC AHA ESC分别公布针对ACS的治疗指南 ACC AHAUA NSTEMI治疗指南2011年ACC AHA更新了UA NSTEMI指南 ESCNSTE ACS诊断和治疗指南 BassandJP etal EurHeartJ 28 1598 1660 AndersonJL etal Circulation 2007 116 e148 304 ACC AHA指南抗凝治疗推荐 指南更新的内容 抗凝治疗选择更明确 LOE 证据级别 选择抗凝治疗时应全面考虑患者的个体情况如缺血风险 出血风险 接受介入治疗的时间点等 应结合病人的指标和既往病史综合考虑 应用抗凝药物前应考虑的因素 结合具体情况全面评价 低风险 依诺肝素 普通肝素 比伐卢定中风险 依诺肝素 比伐卢定 普通肝素高风险 依诺肝素 戊糖 比伐卢定 低风险 依诺肝素 普通肝素 比伐卢定中风险 比伐卢定 戊糖 普通肝素高风险 比伐卢定 戊糖 普通肝素 是否为老年患者 肾功能正常 依诺肝素 比伐卢定 戊糖 普通肝素伴慢性肾病 比伐卢定 普通肝素 依诺肝素 普通肝素 戊糖 比伐卢定 依诺肝素 比伐卢定 戊糖 快速 比伐卢定 普通肝素早期 依诺肝素 普通肝素 比伐卢定 延期 依诺肝素 PCI 依诺肝素 比伐卢定 普通肝素CABG 普通肝素药物治疗 依诺肝素 戊糖 比伐卢定 CourtesyDr SunilRao DCRI 问题五 依诺肝素增加出血风险吗 依诺肝素的诸多临床研究中 大出血发生率均在3 以下 来自真实世界的数据 大型登记研究NCDRACTIONRegistry GWTG 研究目的 评价真实世界中ACS患者的抗凝治疗情况以及出血风险共计72 699例NSTEMI患者纳入登记患者根据不同的抗凝策略和CRUSADE出血评分进行分层 JAmCollCardiolIntv2010 3 1166 77 NationalCardiovascularDataRegistryAcuteCoronaryTreatmentandInterventionOutcomesNetworkRegistry GetWiththeGuidelines 与随机对照研究相比 登记研究的结果更贴近真实世界 低分子肝素的出血风险显著低于普通肝素 与未用抗凝或比伐卢定接近 真实世界中 抗凝治疗的大出血风险普遍高于临床研究真实世界的情况复杂 患者的个体差异明显真实世界的应用经验比临床研究的数据更具说服力 JAmCollCardiolIntv