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第七章麻醉 麻醉学教研室彭道珍 第一节绪论 麻醉最基本的任务 在于消除手术所致的疼痛问题 临床麻醉的工作原则 安全 无痛 为手术创造良好的工作条件 现代麻醉学的范畴 现代麻醉虽仍以解除手术所致的疼痛为其主要任务 但其他如急救复苏 重症监测治疗 以及急 慢性疼痛的治疗等 都属于麻醉学的内容和范畴 麻醉方法及分类 1全身麻醉吸入全麻静脉全麻表面麻醉2局部麻醉局部浸润麻醉锁骨上径路区域阻滞臂丛阻滞肌间沟径路神经阻滞腋径路颈丛阻滞3椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞4复合麻醉5基础麻醉 麻醉前准备和麻醉前用药 目的 为保障手术病人在麻醉期间的安全 增强病人对手术和麻醉的耐受能力 避免或减少围术期的并发症 我们必须认真做好麻醉前准备 麻醉前病情评估 围手术期潜在的危险因素 手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态 任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响 外科疾病本身所引起的病理生理改变 内科并存病所致的器官功能改变 评估的方法和措施具体的评估方法是 根据美国麻醉医师协会 ASA 五级分类法 表8 2 进行评估 麻醉前准备事项 一 体格方面的准备 纠正或改善病理生理状态 营养不良 贫血 低血容量者 充分认识内科并存病的病理生理改变 正确评价 合并心脏病者 应重视改善心脏功能 高血压者应控制血压 使之稳定在 180 100mmHg较为安全 患呼吸系统疾病者 应检查肺功能和肺X片 停吸烟两周 合理使用有效抗生素3 5天以控制感染 糖尿病者应控制空腹血糖 8 mmol L 尿糖低于 尿酮体 急诊伴酮症酸中毒者 应静滴胰岛素 消除酮体 纠酸后手术 但风险仍较大 精神状态的准备 胃肠道的准备 成人择期手术前应禁食12小时 禁饮4小时 小儿术前应禁食 奶 4 8小时 禁水2 3小时 麻醉设备 用具及药物的准备 麻醉前用药 目的 消除病人紧张 焦虑及恐惧心情 使之能情绪安定和充分合作 提高痛阈 缓和及解除疼痛 增强全麻效果 减少副作用 抑制腺体分泌 保持呼吸道干燥 有利于呼吸管理 消除不良反射 维持血流动力学稳定 药物的选择 麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类 用量 给药的途径和时间 常用药物 麻醉选择的原则 总的原则是要在满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物 应根据病人的情况包括年龄 所拟行手术的部位 方式 术者的特殊要求和技术水平 以及并存病的严重程度 重要脏器功能 病人情绪与合作程度 肥胖程度及病人的意愿等 除外还应考虑包括麻醉者的业务水平 经验或习惯 麻醉设备和药品方面的条件等 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理 麻醉期间的监测和管理 一 呼吸功能的监测 保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务 1 麻醉期间影响呼吸功能的重要因素 2麻醉期间发生呼吸道梗阻是十分危险的 应及时处理 3 监测 保持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作 呼吸功能正常的指标 氧分压80 100毫米汞柱 二氧化碳分压35 45毫米汞柱 血液PH7 4 其他监测 除以上监测还应密切观察全身情况 如非全麻病人应注意神志和表情的变化 小儿的体温监测 全麻病人的尿量监测 心功能不良者应行心电监测 麻醉恢复期的监测和管理 一 监测 常规监测血压 脉搏 呼吸 给氧 特殊病人心电监测 脉搏氧饱和度 尿量和体温监测 二 全麻后清醒延迟的处理 三 保持呼吸道通畅 四 维持循环系统的稳定 五 恶心呕吐的处理 主要是保持呼吸道通畅 维持循环功能的稳定及注意麻醉并发症的预防和处理 全身麻醉 定义 麻醉药经呼吸道吸入或静脉 肌肉注射进入人体内 产生中枢神经系统的抑制 临床表现为神志消失 全身痛觉丧失 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛 这种方法称全身麻醉 全身麻醉药 常用吸入麻醉药 1 气态吸入性麻醉药 2 液态吸入性麻醉药 安氟醚 异氟醚 七氟醚 地氟烷 氟烷 理化性质与药理性能 1 吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度 MAC 来衡量的 MAC越小 其麻醉效能越强 从表8 4可见 吸入麻药的强度与油 气分配系数成正比关系 即油 气分配系数越高 其麻醉强度越大 而MAC则越小 MAC也可以作为衡量麻醉深度的指标 2 吸入麻醉药的可控性与其血 气分配系数相关 血 气分配系数越低 其诱导和苏醒的速度则越快 理化性质与药理性能 3 代谢与毒性 主要代谢场所是肝 细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶 能加速药物的氧化代谢过程 衡量药物的毒性涉及到其代谢率 代谢中间产物及最终产物的毒性 常用静脉麻醉药及其优缺点 肌肉松弛药 作用特点 它只能使骨骼肌麻痹 而不产生麻醉作用 它不能使病人的神志和感觉消失 也不产生遗忘作用 肌松的目的主要是便于手术操作 减少全麻药用量 避免深麻醉带来的危害 作用机制和分类 肌松药的作用机制主要在神经肌肉接合部干扰了神经冲动的传导 根据干扰方式的不同 主要分为两类 一类是以琥珀胆碱为代表的去极化肌松药 另一类是以筒箭毒碱为代表的非去极化肌松药 应用肌松药的注意事项 为保持呼吸道通畅 应进行气管内插管 并施行辅助或控制呼吸 肌松药无镇静 镇痛作用 不能单独应用 应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高 眼压和颅内压升高 故严重创伤 烧伤 截瘫 青光眼 颅内压升高者禁忌使用 低温降低可延长肌松药的肌松作用 合并有神经 肌肉接头疾患者 如重症肌无力者禁忌应用非去极化肌松药 筒箭毒碱有释放组胺作用 有哮喘史及过敏史体质者慎用 麻醉机的基本结构和应用 气管内插管术 全身麻醉的实施全麻的诱导 病人接受全麻药后 由清醒状态到神态消失 并进入全麻状态后进行气管内插管 这一阶段称为全麻诱导期 吸入诱导法 静脉诱导法 全麻的维持 全麻五要素就是意识丧失或遗忘 疼痛消失 反射抑制及肌肉松弛 内环境稳定 全麻深度的判断 乙醚吸入麻醉的典型体征 乙醚本身特点是 麻醉深度变化较慢 层次分明 临床上易理解和掌握其分期基本点仍为当今麻醉深度的判断参考 乙醚麻醉深度的分期标准是 以对意识 痛觉 反射活动 肌肉松弛 呼吸及循环抑制的程度为标准 描述了典型的全麻过程 即全麻药对中枢神经系统的抑制过程 全麻深度的辨认要点 应根据复合应用的药物 包括各种全麻药 安定药 催眠药 肌松药等 对意识 感官 运动 神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断 全麻的并发症及处理反流与误吸 二 呼吸道梗阻 以声门为界分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻 通气量不足 主要表现为CO2潴留或 和 低氧血症 血气分析示PaCO2 50mmHg PH100mmHg或收缩压高于基础值的30 心律失常 高热 抽搐和惊厥 常见小儿麻醉 先行物理降温 特别头部降温以防脑水肿 局部麻醉 定义 用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导 使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用 称为局部麻醉 局麻的优点是 简便易行 安全有效 并发症较少 病人意识清醒 局麻药的药理 化学结构和分类 按化学结构可分为酯类和酰胺类两大类 国内常用的局麻药有普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因和罗哌卡因 前两者属酯类 后三者属酰胺类 理化性质和麻醉性能 离解常数能影响 起效时间 PKa愈大 离子部分愈多 它不具亲脂性 不易透过神经鞘和膜 故用于神经阻滞时起效时间延长 弥散性能 PKa愈大 弥散性能愈差 脂溶性 脂溶性愈高 麻醉效能愈强蛋白结合率 结合率越高 其作用时间越长 根据麻醉性能 又可将它们归纳为三类 麻醉效能弱和作用时间短的普鲁卡因 麻醉效能和作用时间均为中等的利多卡因 麻醉效能强而作用时间长的布比卡因 罗哌卡因和丁卡因 局麻药毒性反应 局麻药吸收入血后 当浓度超过一定阀值 就可发生毒性反应 其程度与血药浓度有直接关系 严重者可致死 如用小量局麻药即出现毒性反应症状者称高敏反应 1 常见原因 1 一次用量超过病人耐量 2 误注入血管内 3 注药部位血供丰富 未酌情减量或局麻药内未加肾上腺素 4 病人因体质衰弱而耐受力降低 2 症状 3预防 吸收 分布 生物转化和清除 1 吸收与分布 从作用部位吸收血液循环分布肺血流灌注较好的器官心 脑 肾肌肉 脂肪和皮肤 局麻药吸收的量和速度决定血药浓度 它受下列因素影响 药物剂量 血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比 为避免血药峰值浓度过高而引起药物中毒 每一局麻药都规定了成人一次用药的限量 作用部位 与该处血供是否丰富有直接关系 血供越丰富 局麻药吸收越快 麻药性能 酯类局麻药能使注射区血管明显扩张 故能加速局麻药吸收 血管收缩药 在局麻药中添加少量肾上腺素 1 20万 可使血管收缩 延缓麻药吸收 延长局麻药作用时间并减少毒性作用 生物转化和清除 处理 1 轻者立即停止用药 吸氧 静注安定5 10mg 2 如出现抽搐或惊厥 可静注硫贲妥钠1 2mg Kg 如惊厥反复发作 应静注琥珀胆碱1mg Kg 立即气管内插管行人工呼吸 3 如血压低 可用麻黄碱或间羟胺 多巴胺等升压药 心率 60次 分 可静注阿托品0 5mg 4 呼吸 心跳骤停者 立即气管内插管 进行心肺复苏 局部麻醉方法表面麻醉 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面 使其透过粘膜表面 而阻滞位于粘膜下的神经末梢 使粘膜产生麻醉现象称为表麻 局部浸润麻醉 将局麻药注射于手术区的组织内 阻滞神经末梢而达到麻醉作用称为局部浸润麻醉 基本操作方法 常用药物 注意点 区域阻滞 包围手术区 在其四周及底部注射局麻药 阻滞通入手术区的神经纤维 称区域阻滞 神经阻滞 在神经干 丛 节的周围注射局麻药 阻滞其冲动传导 使受它所支配的区域产生麻醉作用 称神经阻滞 实施原则 操作时必须熟悉局部解剖 了解穿刺针所要经过的组织 以及附近的血管 脏器和体腔 以免发生严重并发症