直肠癌的术中护理

直肠癌的术中护理,主讲人：倪清清,(一)历史与现状(二)直肠癌的相关简介 (三)相关的解剖(四)手术的方式(五)手术的配合(六）注意事项,主要内容,历史与现状,经后方骶骨切除吻合术,1885年,1908年,1939年,Kraske,Miles,Dixon,Company Logo,Hartmann,1931年,Sir Ernest Miles 在1908年介绍了腹会阴联合切除直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生存率都提高了很多。Miles将腹部、会阴部两个手术融于一期完成治疗直肠癌，并做永久性乙状结肠末端造口，其手术原则一直沿用至今。,直肠癌的相关简介,1.定义2.病因3.临床表现4.检查,在此录入,直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌。是消化道最常见的恶性肿瘤之一。,定义,病因,直肠慢性炎症刺激,直肠癌慢性炎症刺激、息肉,饮食因素：高脂,遗传因素,1.早期直肠癌多数无症状。2.直肠癌生长到一定到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等,临床表现,1.直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。2.直肠镜检直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。4.盆腔磁共振检查（MRI）了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？5.腹盆腔CT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X线检查了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移,检查,相关解剖,直肠是大肠的末端，全长10-14cm，上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两者以盆膈为界（由肛提肌等所组成）。 直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲，称骶曲，距肛门7-8cm;一是凸向前的弯曲，称会阴曲，距肛门3-5cm。 直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹。,直肠肛管供应动脉有4支直肠上动脉直肠下动脉肛管动脉骶中动脉,血供,淋巴,手术方式,1.经腹直肠癌前切除术（Dixon术）切除. 2.腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon术） 3.腹会阴联合直肠切除术（Miles术）,手术配合要点,Company Logo,脚套,用物准备,器械：剖腹包、胃器械、自动拉钩、荷包钳、肝脏 拉钩敷料:手术衣、 直肠单、治疗巾 、纱布、大纱垫、 1,4,7号线、荷包线、吻合器、闭合器、腹腔双 套管引流,手术铺巾,一治疗巾（折三叠）横铺于耻骨联合上， 然后两治疗巾分别是对侧，上方，最后一治疗巾铺与近侧，一中单加治疗巾垫于臀下。 一中单铺与切口上方，一中单铺到其中一条腿上，一中单铺与另一腿上，最后铺直肠单，在托盘上加盖治疗巾。,手术步骤及配合,腹部手术部分：1.取下腹部左旁正中切口， 进入腹腔探查，切开侧腹膜，游离乙状结肠系膜，显示腹膜后组织，清除淋巴结。2.使用腹腔拉钩(使用湿纱布保护皮肤)，湿血垫将小肠推向上腹，用长无齿颞提起乙状结肠，剪开其外侧后腹膜，分离腹膜疏松组织，将后腹膜切口延向直肠左外侧，提起乙状结肠与直肠交界处，分离直肠上动脉，用6*14 4号线缝扎随后用弯钳和组织剪分离组织，分离直肠前后壁，延长此切口绕过直肠膀胱窝，与直肠左侧的切口回合，操作部位较深时均用深部器械。,手术步骤及配合,3.用长血管钳在腹膜后分离输尿管、髂内动脉，4号线结扎髂内动脉，分离乙状结肠系膜，4号线结扎，遇到较大血管用6*14 1号或4号缝扎，分离直肠后骶前筋膜，沿筋膜前分离直肠后间隙，直到肛层韧带，间隙暂填塞血垫压迫止血。4. 分离直肠膀胱间隙，直至可触见双侧精囊及前列腺，再分离直肠两侧，直肠至肛提肌，间隙内填塞湿血垫压迫止血。,5.在乙状结肠近侧于夹肠钳和苛刻钳两钳之间切断，切断结肠后做好肠道隔离，隔离期间使用的器械、敷料均放置在污染区弯盘内。结肠近端用碘伏消毒断端和肠腔污染纱球镊子放于弯盘内，用盐水纱布包裹放于一侧，远端则用一手套上肠管， 7#丝线扎紧勿使肠内液体流出，待分离的乙状结肠和直肠从会阴取出后，用6*14圆针连续缝合盆腔口的腹膜。,手术步骤及配合,6.人工肛门腹壁造瘘（结肠造口）1）用消毒钳夹棉球消毒皮肤，左下腹偏外方做一皮肤椭圆形切口，递皮钳同时切去一小块皮肤及腹外斜肌腱膜 ，递刀切开 2)逐层切开至腹膜 3)将乙状结肠近侧断端自此切口拉出，固定于腹膜上(6*14圆针 1#线缝三层)凡士林纱条覆盖，并分层次缝合于腹壁小切口。,手术步骤及配合,会阴手术部分：再次消毒肛周皮肤。封闭肛门（角针8*24 7号丝线缝扎）距肛门2-3CM处作一椭圆形切口切开皮肤、皮下脂肪，（钳夹或电刀）切断两侧提肛肌；分离、切断直肠周围的组织，将乙状结肠直肠肛门在会阴部切断拉出，放入盆内，用组织剪清除创面的脂肪组织，彻底止血，温盐水冲洗伤口（可与腹腔同时冲洗）。彻底止血，温生理盐水冲洗腹腔清点用物，用9*24角针1号线间断缝合会阴切口。,手术步骤及配合,手术步骤及配合,清点器械，敷料，常规关腹。,开腹前准备（消毒.铺巾）及手术步骤。,病人,主刀,护士,器械车,托盘,助手,吸引器,超声刀,助手,电刀,麻醉机,注意事项,截石位摆放时要注意不要损伤周围神经（腓总神经），软组织损伤（骨隆突处），体位性低血压（见于术毕下肢放平，有效的血容量减少，低血压出现）。上肢补液，肢体外展不能超过90。开腹后手术床调至头低脚高。术中提醒医护人员站立位置，随时提醒术者手臂勿压病人下肢。术中添加物品。要及时在护理记录单上体现,注意事项,关闭腹部切口时，洗手、巡回护士共同清点术中所用物品总数。术中注意观察