类风湿关节炎预后不良因素.ppt

类风湿关节炎预后不良因素 UnfavourableprognosticfactorsofRheumatoidArthritis杨敏 Content RA预后良好与不良 如何界定 影响RA预后的因素RA预后预测模型及其应用NNT模型 预后良好 如何界定 无明确界定完全治愈 自我缓解 预后良好 如何界定 DAS28 5 1 高度活动 DAS283 2 5 1 中度活动 DAS282 6 3 2 低度活动 DAS28 2 6 临床缓解 DAS28 2 6 预后良好 如何界定 满足以下两条中的1条可视为临床缓解 1 以下指标均 1 压痛关节数 肿胀关节数 CRP mg dl 及病人的总体评价 VAS0 10 2 简化的疾病活动指数 SDAI 3 3 SDAI TJC 28个关节中的肿胀关节数 SJC 28个关节中的压痛关节数 PGA 患者的总体评价0 10 MDGA 医生的总体评价0 10 CRP mg dl 2011ACR EULAR类风湿关节炎临床缓解标准 预后不良 如何界定 症状体征 SJCandTJC 可能涉及以下几个方面 预后不良 如何界定 长期未能达到临床缓解 DAS28 2 6压痛关节数 肿胀关节数 CRP mg dl 及病人的总体评价 VAS0 10 均 1SDAI 3 3 预后不良 如何界定 影像学改变 骨和软骨的快速 进行性侵蚀和破坏 预后不良 如何界定 血清学指标 高滴度阳性 ESRRFCRPAKACCP 影响RA预后的因素 早期诊断和治疗StiefelhagenP Rheumatoidarthritis earlydetection earlytreatment Lastingremission arealistictherapygoal MMWFortschrMed 2011Jun9 153 23 14 7绝经后妇女比绝经前患者存在更严重的残疾SkareTL MendesLR Influenceofreproductivefactorsintheclinicalandlaboratoryparametersofrheumatoidarthritis RevBrasGinecolObstet 2011Jul 33 7 132 6 青年女性预后不佳BerglinE KokkonenH EinarsdottirE AgrenA Rantap DahlqvistS Influenceoffemalehormonalfactors inrelationtoautoantibodiesandgeneticmarkers onthedevelopmentofrheumatoidarthritisinnorthernSweden acase controlstudy ScandJRheumatol 2010Nov 39 6 454 60 Epub2010Jun21 关节症状慢性起病或起病时受累关节数多或以后累及关节数大于20个预后差首发关节病变位于膝 肘 跖趾关节 踝及趾间关节病情较重起病2年内发生骨侵蚀1 YoungA vanderHeijdeDM Canwepredictaggressivedisease BaillieresClinRheumatol1997 11 27 48 2 KrootE J a deJongB A W vanLeeuwenM A etal Theprognositicvalueofant icycliccitrullinatedpeptideantibodyinpatientswithrecent onsetrheumatoidarthritis ArthritisRheum 2000 43 8 1831 1835 影响RA预后的因素 起病1年内有关节功能障碍有类风湿结节 尤其数目多 有关节外表现有明显周身症状 乏力 发热 贫血 消瘦 持续高滴度RF阳性 尤其是IgARF 持续血沉增快 CRP高 血嗜酸粒细胞增高治疗前有5年病程早期激素治疗 短期 症状不能获得完全缓解或泼尼松不能减至10mg以下EdwardD HarrisJR Treatmentofrheumatoidarthritis In Kelley sTextbookofRheumatology 6thed W B Sauders 2001 1001 1022 NihonRinsho Mortalityandfunctionalprognosisinrheumatoidarthritis 2007Jul 65 7 1189 94 SmolenJS vanderHeijdeDM St ClairEWetal Predictorsofjointdamageinpatientswithearlyrheumatoidarthritistreatedwithhigh dosemethotrexatewithorwithoutconcomitantinfliximab ResultsfromtheASPIREtrial ArthritisRheum2006 54 702 10LindqvistE EberhardtK BendtzenK HeinegardD SaxneT Prognosticlaboratorymarkersofjointdamageinrheumatoidarthritis AnnRheumDis2005 64 196 201 影响RA预后的因素 快速影像学进展 快速影像学进展 rapidradiographicprogression RRP 在治疗的RA病人中 有一部分常常出现RRP 有效的治疗可以将进展的比率降低到78 而早期 强化治疗可以延缓进展速度 判断预后的主要依据判断病人是否存在RRP风险 是选择合适治疗的关键 定义 调整后的SHARP评分 sharp vanderheijdescore SHS 5U yearRRP风险因素预测模型 MatrixriskmodelsfortheprobabilityofRRPRheumatology2009 48 1114 1121AdvanceAccesspublication9July2009AnnRheumDis2010 69 1333 1337 doi 10 1136 ard 2009 121160 在相关风险因子和初始治疗类型 保守治疗vs积极治疗 的基础上 编制一个视觉阵列模型 来预测RA病人在1年内存在的RRP风险 包括两个研究 一个是依那西普治疗类风湿关节炎的双盲随机对照临床研究 active controlledstudyofpatientsreceivinginfliximabforthetreatmentofrheumatoidarthritisofearlyonset ASPIRE 研究 根据此研究的数据来建立模型 另一个是抗TNF联合治疗RA的ATTRACT anti TNFtrialinrheumatoidarthritiswithconcomitanttherapy 研究 用来对预测模型进行验证 在ASPIRE研究中 1049个未用过MTX的早期 3月 3年 RA患者随机双盲接受MTX单药治疗或MTX 依那西普治疗46周 在ATTRACT研究中 428名对MTX 12 5mg 无效的活动性RA患者继续接受MTX治疗 并随机双盲 安慰剂或依那西普治疗54周在这两个研究中 对病人基线水平的TJC SJC ESR CRP SHS进行检测和评估 并Spearman秩相关分析用来分析RRP在基线水平的风险因素 用逻辑回归分析计算1年内RRP的可能性 RRP界定 SHS增加 5U year 相当于1个关节在1年内彻底破坏 Sharp vanderHeijdescore SHS 关于RA骨质破坏的SHARP评分 RRP界定阈值相对于CRP的敏感性分析 当阈值定义为 2U yr时 在同一CRP水平上 有更多的人可以确定为RRP 相对于SHS 8U yr而言 说明该阈值不宜过高 也不宜过低 基线RRP风险因子的选择 CRP 3mg dl ESR 50mm h 风险因子CRP和ESR之间亦高度相关 相关系数0 61 因此在模型中 此两种风险因子可以二选一 而不影响其预测效果 基线RRP风险因子的选择 SJC28 17 RF 200U ml 基线RRP风险因子的选择 初始治疗 MTX IFX MTXmono 作为二分变量纳入模型 各个风险因子 SJC28 RSR CRP RF 界定的RRP人群中 经过46周治疗后 MTX IFX比MTXmono能获得更好的影像学改善 利用ASPIRE研究中早期RA病人的临床 血清学和影像学结果 分别生成两个模型 一个不包括CRP 图A 一个不包括ESR 图B 矩阵中每一个单元中的数字代表具有基线特征并接受IFX MTX或MTXmono治疗的总人数中 RRP的比例举例说明 如果一个RA病人有18个肿胀关节 CRP为7mg dl RF为380U ml 而他用MTXmono治疗 那么他有47 的可能出现RRP 如果他用MTX IFX治疗 那么他只有14 的可能性出现RRP RRP可能性 蓝色 0 9 绿色 10 19 黄色 20 29 橙色 30 39 红色 40 100 在各项风险因子值较高的人群中 联合治疗 IFX MTX 可以将RRP风险降低70 而在各项风险因子较低的人群中 单药治疗 MTX 可以将RRP风险降低71 ASPIRE研究中 高风险人群 CRP 3mg dl RF 200U ml SJC 17 n 65 图A 和低风险人群 图B CRP 0 6mg dl RF 80U ml SJC10 17 n 68 发生RRP的累积概率在低风险人群中 保守治疗 conservativetreatment 就能很好地预防RRP 而在高风险人群中 则需要积极治疗 aggressivetreatment 才能有效预防RRP 模型的应用 在ATTRACT 病程长的活动期RA 研究中 所有接受MTXmono的病人都倾向于高RRP风险 而联合治疗则大大降低了RRP的风险 RRP可能性 蓝色 0 9 绿色 10 19 黄色 20 29 橙色 30 39 红色 40 100 该研究是利用465早期RA病人的资料编制RRP预测矩阵模型 465RA病人随机接受单药治疗或联合治疗 用逻辑回归分析RRP风险因子 将RF ACPA 骨侵蚀评分 CRP ESR 治疗方式纳入评价 AnnRheumDis2010 69 1333 1337 doi 10 1136 ard 2009 121160 一个病人如果RF或ACPA阳性 并具有较高的CRP水平和出现了骨侵蚀 在单药治疗下 其RRP的风险高达78 但