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文档简介

填填 写写 说说 明明 一一 该表用钢笔填写 要求字迹工整清楚 内容真实 二 申请内容 一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向 三 医疗机构向思南县新型农村合作医疗管理局提交申请书时 要附 以下材料 1 医疗机构执业许可证副本及复印件 2 村卫生室提供乡村医生资格证 毕业证原件及复印件 3 法人证及复印件 县级医疗机构 乡镇卫生院 4 大型医疗仪器设备清单 县级医疗机构 乡镇卫生院 5 上一年度业务收支情况和门诊 住院诊疗服务量 包括门诊诊疗 人次 平均每一诊疗人次医疗费 住院人数 出院者平均住院日 平均每 一出院者住院医疗费 出院者平均每天住院医疗费等 以及可承担合作 医疗服务的能力 县级医疗机构 乡镇卫生院 6 符合医疗机构评审标准的证明材料 7 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料 8 思南县新型农村合作医疗管理规定的其它材料 思南县新型农村合作医疗定点医疗机构思南县新型农村合作医疗定点医疗机构 申申 请请 书书 申请单位 申请时间 思南县新型农村合作医疗管理局制思南县新型农村合作医疗管理局制 单位名称 机构代码法人代表 所有制形式机构类别 医院等级 单位地址 联系人联系电话 执业许可证号 单位开户银行及账号 总人数高级职称中级职称初级职称 医 生 护 士 医技人员 卫 生 技 术 人 员 构 成 其他人员 合 计 科室床位数科室床位数科室床位数 科室设 置及病 床数 申请 内容 申请单位印章 法人代表签字 年 月 日 乡 镇 新型农 村合作 医疗管 理站 意见 印章 年
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