早产儿胃肠喂养

,从先进科室到卓越科室,早产儿胃肠喂养, LBWI发生率：5.87%(11省44市县,1998)存活率与治愈率： 国外存活率： 500 - 999g 56% 1000g 90% 1500-2500g 95% 国内VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京,广东) 改善或保证良好的营养状态：提高早产儿存活率和促进生长发育的重要因素“生长债”与“追赶式生长”,早产儿胃肠道喂养：围产医学关注的一个重要内容,胃肠道发育1,胃肠道形成 原始消化管孕4w形成，20w达最终位置 胃基本结构孕6w完善 肠道结构孕4-6m形成 神经肌肉发育孕前3m开始，20w近新生儿水平，分泌和吸收功能至26w仍未成熟 功能成熟迟于解剖成熟胃肠肌层发育 孕5w食道和胃形成可辨认的环形肌，10w出现纵形肌 食道外肌层孕8w0.025mm，28w1.44mm，成人2.44mm,胃肠道发育2,胃肠道分泌 ：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、胆酸、多种肽酶等分泌水平大致分为孕25w前、后2个阶段 胃肠激素发生和分泌 孕8w：GAS、SS、MOT、胰高血糖素等 孕13-25w：可检出各种肠道内分泌细胞 孕26w：胃肠激素水平迅速 生后：随日龄及哺乳量，胃肠激素水平升高 33w吸吮及吞咽功能未协调，但胃肠道机能 已能适应胃肠道营养,胃肠道发育3,胃肠激素对维持正常消化功能有重要意义,MOT刺激上消化道机械运动和肌电活动LES张力胆囊收缩促进餐后上消化道活动,GAS刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌促进胃蠕动促进胃肠道粘膜生长刺激胃肠胰Pr、DNA、RNA合成,血GAS水平高低反映了早产儿胃肠功能成熟度,胃肠道动力特点1,吸吮和吞咽 孕11w：吞咽 孕15w：吸吮 孕25w：吸吮动作未协调 孕34-36w：有效而协调的吸吮和吞咽食管 孕28w：推动液体食团从咽到胃 LES静息压低：4mmHg(足月儿18mmHg) 孕32w：食管蠕动协调，但收缩幅度、传播 速度及LES压力低,胃肠道动力特点2,胃排空：胃窦和十二指肠缺乏协调活动 孕30w：能把吞入的羊水从胃排空到肠道 25-32w：不具备胃排空的小肠反馈控制反应能力小肠动力 孕25w：肠腔收缩压接近足月儿60% 15g/kgd，lcm/w 预防低血糖及减轻黄疸程度避免或减少TPN副作用 肠道外营养相关肝胆疾病、胆汁淤积性黄疸等 TPN后发生率 2w：1000g 50%，1000-2000g 15% 1500g：生后第1d 无窘迫、1000-1500g：病情稳定生后12-24hr有病症：适当推迟喂养时间,开始喂养时间3,Boo等前瞻性研究结果 ：要促进VLBWI肠道营养耐受性，应在72hr内尽可早开始喂食 曾氏等：33w与33w早产儿平均开奶时间及喂养不耐受发生率均无显著差异 邵氏等：机械通气早产儿早期MEN (1000g 1ml/kgh，1000g 0.5ml/kgh)，可提高胃排空率，缩短达到全量肠内喂养时间和拔除胃管时间,可能条件下尽早予以足量、全程经口喂养,胃肠营养途径1,肠道喂养禁忌症 肠道组织缺氧：如严重窒息后、低氧血症状态等 肠道血循环减退：如低血压等 有肠梗阻症状和体征存在经口喂养：奶瓶喂养与管饲喂养 最好的营养途径：适用于吸吮、吞咽功能较好者 符合生理要求的喂养方法管饲喂养适应症 32w，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养 因疾病或治疗因素不能经奶瓶喂养 作为奶瓶喂养不足的补充,胃肠营养途径2,胃管喂养(经口胃管喂养) ：VLBWI常用 经鼻喂养：通气、气道阻力、呼吸功增加 推注法（Bolus） *适合于较成熟、胃肠道耐受性好者 *不宜用于胃食管反流和胃排空延迟患儿 间歇输注法（Intermittent drip）：微泵输注，每次持续30min-2hr *适合于胃食管反流、胃排空延迟和肺部高危因素患儿 *简便，刺激胃肠激素释放 *可引起胃过度扩张、脑血流波动、短暂呼吸暂停和低氧血症， CLD儿可引起腹内压、膈膨升,胃肠营养途径3,持续输注法（Continuous drip）：20-24hr持续微泵输注 *胃排空、较成熟的十二指肠运动 营养吸收好，体重增长快，黄疸消退快 *喂养不耐受、胃潴留、达全口喂养时间较长、生长速率较慢 持续输注与间竭注入联合：输注2h、停2h 既促进体重增长又刺激胃肠激素释放过幽门喂养（经鼻十二指肠 喂养） 避免胃排空差、反流、误吸等 国内外研究：进奶量 ，体重明显 存在问题：十二指肠穿孔、十二指肠狭窄、腹胀、腹膜炎、 营养素吸收障碍、胃肠激素分泌 指征：严重胃食管反流/误吸、胃动力差伴大量胃内残留,胃肠营养途径4,NNS 对早产儿的行为、生理、心理发育具重要作用 方法：吸空橡皮奶头10min，q3h 意义：体重、住院时间、从胃管喂养过渡到经口喂养时间 ；氧合与镇静作用；胃肠激素释放 黄氏等：NNS组生后3d GAS、7天GAS、MOT均高于 禁食组 ；与正常组无差异 结 论：能耐受胃肠道喂养的早产儿应予以保持NNS ， 但不能代替喂养 岳氏等 ：NNS 2w，WGTT，排便次数、 GAS ；体重、头围、身长变化无差异 结 论：后者与排便次数、研究时间短有关,胃肠营养途径5,NNS加速早产儿体重增长的机制 理想的行为状态：镇静，氧合改善，能量利用减少 改善脂肪吸收：刺激舌酯酶及其周围组织分泌咽酯酶，改善脂肪消化 促进消化功能：吸吮反射+迷走神经兴奋，影响肝、胆、胰功能及胃肠激素水平,喂养量与速度,胃肠营养目的：刺激胃肠道发育、完善功能及供应热卡早期喂养目的：刺激胃肠道生长发育 以应摄取热卡1-12%喂食1-2w，有明显的肠道功能成熟；10-24ml/kgd喂食量即可促进胃肠动力发育胃肠道营养不能是热量唯一来源：血流和氧消耗改变；已喂养儿NEC发生率高最初喂入量：10-30ml/kgd，分2-3hr 1次 2000g 时间 每次量 间隔 每次量 间隔 每次量 间隔 每次量 间隔 试喂养 1-2 1-2h 2-3 2h 3-4 2-3h 10 3h ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg早期喂养 隔次加 2h 隔次加 2h 隔次加 2-3h 隔次加 3h 12-72h 1ml 1m l 2ml 5ml 最多5ml 最多10ml 最多15ml 最多20ml后续喂养 10-15ml 2h 20-28ml 2-3h 28-37ml 3h 37-50ml 3-4h150ml/kg早产儿诊疗方案(讨论稿)：青岛，2002,营养状态评估,出入液量、能量、体重、头围等 体重增长：15g/d，或胎儿体重1.5% 头围增长：1.0cm/w 生理性体重下降：出生体重的5%血清Ca、P、ALP、Alb、BUN等人乳喂养及用利尿剂：Na、Cl、HCO3Hb、Ret,肠内营养的监测,胃肠喂养不耐受1,表现：吸吮差、吞咽困难、窒息、呕吐、腹胀、胃淤滞和胃轻瘫(胃残余超过喂入量30)、胃内咖啡样物、大便有血或相关指征、禁食2次或第2w末入量2ml/kg：腹部平片观察胃管位置、除外NEC；无异常可继续喂养但减量腹胀：固定部位和时间测量，增加1.5cm有意义，减量或停喂1次呕吐、腹胀、胃残留量、血便或大便潜血：提示感染或NEC，停止经口喂养,胃残留量超过正常或腹胀重要指标,胃肠喂养不耐受处理1,改善胃肠喂养不耐受 早期MEN：促进胃肠功能成熟 缓慢增加奶量：减少发生NEC危险性 减少禁食次数和持续时间：尽可能保持MEN；短时禁食，维持对消化道成熟的促进作用 及时帮助排便：胃肠动力差及摄入少而粪便少，致胎便排出延迟或/及不畅