器质性精神障碍

1,器质性精神障碍(organic disorders),刘志芬山西医科大学第一医院 精神卫生科,学习内容 一、概述 二、常见综合征 三、常见的器质性精神障碍学习目标 一、掌握概念：器质性精神障碍、谵妄综合征、痴呆综合征； 二、了解器质性精神障碍的常见类型及临床表现。,2,器质性精神障碍,3,一、概述,器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病引起的 精神障碍。器质性和功能性区别：相对的脑器质性精神障碍：脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、 脑外伤、脑肿瘤及癫痫；躯体疾病所致精神障碍：躯体感染、内脏器官疾病、内分 泌障碍等；临床表现包括以下几类：意识障碍、痴呆、遗忘、精神病 性症状、情感障碍、人格改变。,4,经典案例：菲尼亚斯盖奇（ Phineas Gage 的奇怪病症 开创了脑对情绪表达的影响的研究豪斯医生第五季：有一种病叫你无法说谎（Nick）,案例,5,二、常见临床综合征,谵妄-急性脑综合征痴呆-慢性脑综合征遗忘综合征人格改变,6,概念：一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障 碍，尤以意识障碍为主要特征。因起病急、病 程短、病情发展迅速，故又称急性脑病综合征 （acute brain syndrome）。特点：以意识障碍、显著的兴奋躁动、感知觉障碍为 三联征的一组器质性精神障碍症状群。病因：感染、颅内损伤、代谢及内分泌紊乱、 急性药物中毒等。分布：住院病人10-30%，全麻外科手术后50%。,二、常见临床综合征-谵妄（delirium）,7,主要症状表现 1、意识障碍：神志恍惚，注意力不集中，意识清晰度下 降，昼轻夜重； 2、定向障碍：时间、地点，后人物定向障碍； 3、记忆障碍：即刻和近记忆受损。 4、感知障碍：感觉过敏，可伴有生动的幻觉和片断 妄想及情感、行为障碍； 5、睡眠节律紊乱：白天嗜睡、晚上活跃； 6、起病较急，病情进展快，持续数小时到数天，通 常在10-15天可完全恢复，及时治疗预后较好。,二、常见临床综合征-谵妄（delirium）,8,诊断和鉴别诊断 1、根据典型的临床症状作出诊断，即急性起 病，意识障碍，定向障碍，伴波动性的认知 功能损害等； 2、检查示认知功能的全面紊乱； 3、脑电图：示弥漫性脑电波活动缓慢。,二、常见临床综合征-谵妄（delirium）,9,治疗 1、病因治疗 2、支持治疗（医疗和护理） 3、对症治疗,二、常见临床综合征-谵妄（delirium）,10,概念:是指较严重的、持续的认知障碍。 特点:以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度 的人格改变，但无意识障碍，因起病缓慢，病程较 长，故又称慢性脑综合症 （chronic brain syndrome）。 病因: 神经系统退行性变、颅内疾病、代谢及内分 泌疾病、脑血管病、中毒及脑缺氧。,二、常见临床综合征-痴呆（dementia）,11,发生：多缓慢隐匿;记忆障碍:记忆减退 近记忆障碍 远记忆障碍(虚构)；思维障碍:缓慢、贫乏,理解力和判断力差,注意力受损;定向力障碍:时间、地点、人物的定向力障碍;人格障碍:兴趣减少，主动性差，社会性退缩；社会功能受损：工作、日常生活。,主要症状表现：,二、常见临床综合征-痴呆（dementia）,12,诊断 1、熟悉病史：何时发病、家族史、脑外伤等; 2、神经心理检测：评价认知功能; 3、体格检查：神经系统定位体征; 4、实验室检查：血常规，血清钙、磷、血糖，肾、肝 和甲状腺功能，血维生素B12和叶酸及梅毒血清等。鉴别诊断 1、抑郁症的“假性痴呆”; 2、谵妄。,2、痴呆（dementia）,13,治疗 治疗原则：提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担。 1、非药物治疗; 2、药物治疗：促智药、抗精神病药和抗抑郁药物。,2、痴呆（dementia）,14,概念:由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶 性认知功能障碍。以近记忆障碍为主要特征，无 意识障碍，智能相对完好。特点： 1、近记忆障碍； 2、常有错构、虚构现象； 3、意识清晰，其他认知功能相对较好。病因 酒中毒（VB1缺乏）、严重营养不良、脑外伤等。治疗 主要针对病因治疗。,3、遗忘综合征-柯萨科夫综合征（Korsakoffs syndrome）,15,4、人格改变,特点 1、对个人卫生和周围事件的关心度发生变化；出现反 社会行为或性放纵；情绪波动、哭笑无常；原有个 性特征的进一步突出化。 2、给家庭和社会带来严重后果。 3、一旦发生不可逆。 4、长期治疗，预后不好。病因：脑外伤、脑肿瘤、癫痫、脑血管及变性病，躯体 疾病引发人格改变相对较少。治疗：主要针对病因治疗。,16,三、常见的器质性精神障碍,痴呆 1. 阿尔茨海默病 2. 血管性痴呆 颅内感染 脑外伤所致精神障碍 脑肿瘤伴发精神障碍 躯体疾病伴发精神障碍,17,1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）,是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病，起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢切不可逆，临床以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（senile plaques, SP），神经元缠结（neurofibrillary tangles, NFT）等病变。,概念,18,1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）,占痴呆总数的60%-70%；女性多于男性；65岁以上的老人患病率约为5%，80岁以上的患病率可达20%；AD危险因素：老年、痴呆家族史、21-三体综合征家族史、脑外伤史、教育水平；自然病程8-10年。,流行病学,19,1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）,（1）神经病理 老年斑（SP） 神经元缠结（NFT）,病因和发病机理,20,21,1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）,（2）神经化学：Ach明显减少（3）分子遗传学： 淀粉样蛋白前体基因（APP） 早老素1基因（PS1） 早老素2基因（PS2） 载脂蛋白E基因（APOE）,病因和发病机理,22,1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）,轻度：近记忆障碍；时间定向障碍；计算能力减 退；思维迟缓，思考问题简单；患者生活可以自 理；人格改变中度：严重的记忆障碍，能记住自己的名字，出现 虚构及错构；时间和地点定向障碍；言语功能障 碍；失认和失用；患者不能独立生活；精神和 行为障碍突出：10-50%伴妄想；10-25%伴幻觉。重度：记忆力，思考及其他认知功能皆严重受损；忘 记自己的姓名和年龄；语言退化，最终丧失语言 功能；丧失行动功能，不能站立，终日卧床，大 小便失禁。,临床表现,23,1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）,主要根据临床表现作出诊断；结合病史、病程特点、体格检查及神经系统检查、心理测查与辅助检查结果综合分析。,诊断,鉴别诊断,血管性疾病、维生素B缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤、匹克病和帕金森病所引起的痴呆相鉴别。,24,1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）,（1）非药物治疗（2）药物治疗 胆碱酯酶抑制剂：多奈哌奇、石杉碱甲 NMDA受体拮抗剂：美金刚,治疗,25,65岁以上的老年人中患病率为1.2-4.2%；VD与年龄有关；男性多于女性；危险因素：高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等；自然病程5年左右。,2、血管性痴呆（vascular dementia, VD）,流行病学,临床特征,临床表现参见痴呆；与AD的缓慢起病不同，VD常急性起病。,26,AD与VD的鉴别,27,由病毒、细菌、立克次体、寄生虫等病原体直接损坏脑组织引起脑功能紊乱所致精神障碍。 病毒性脑炎 化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎 脑脓肿,3、颅内感染,28,流行性、散发性，单纯疱疹病毒性脑炎最常见；多为急性或亚急性起病，常有呼吸道或肠道感染史；急性起病者常有头痛、疲惫、可伴脑膜刺激征；临床为急性脑综合症，精神症状可以首发或伴随；脑脊液检查：淋巴和多核细胞增多；脑电图有异常：弥漫性改变，随病情好转而好转；CT、MRI；治疗：抗病毒、抗精神病药物。,3、颅内感染-病毒性脑炎,29,4、脑外伤所致精神障碍,颅脑遭受直接或间接外伤而造成脑组织损伤所致精神障碍；精神症状与损伤部位、严重程度有关；额叶、颞叶损伤引起人格改变；顶叶引起认知功能障碍；基底部引起记忆损害；急性期以意识障碍为主，后期可有慢性脑病障碍。,30,5、脑肿瘤伴发精神障碍,取决于肿瘤性质、大小、生长速度和部位；精神症状多见于星形细胞瘤，胶质瘤次之，脑膜瘤仅在后期颅压升高时出现；额叶肿瘤常见的情感障碍包括易激惹、抑郁、欣快和淡漠；颞叶有癫痫、意识障碍、幻觉、感知综合障碍及行为紊乱；丘脑及乳头体肿瘤可出现遗忘综合症。,31,临床症状复杂多样；发作前精神障碍：先兆和/或前驱症状；发作时精神障碍：自动症、神游症和朦胧状态；发作后精神障碍：自动症、朦胧状态，或产生短暂的偏执、幻觉等症状；发作间精神障碍：人格改变较为常见，以左颞叶病灶和大发作的病人较多见，表现为人际关系紧张、敏感多疑、思维粘滞等；治疗相对棘手。,6、癫痫性精神障碍,32,7、梅毒所致精神障碍,20世纪末梅毒再次流行一期梅毒常表现为局部溃疡，伴焦虑、紧张等情绪反应一期梅毒神经系统可能受累，可出现梅毒性脑膜炎首次感染5年内出现三期梅毒的临床变现：良性梅毒瘤、心血管和神经梅毒（10%未治疗的人可以出现）无症状性神经梅毒初次感染后 4-7年，可发生典型的亚急性脑膜血管性梅毒，常伴有妄想、易激惹和情绪不稳及人格改变等精神症状，可发展为痴呆。血清、脑脊液梅毒试验阳性抗生素，抗抑郁、抗精神病药对症治疗。,33,7、躯体疾病伴发精神障碍-概念（P66）,34,7、躯体疾病伴发精神障碍（1）,库欣综合征（Cushing综合征） （1）半数有精神症状； （2）抑郁最为常见，认知障碍也常见（注意损害和记忆减退），少部分可出现幻觉、妄想或人格解体。肾上腺皮质功能减退症 （1）严重时可表现为谵妄、木僵或昏迷； （2）慢性肾上腺皮质功能减退症表现为抑郁综合征。,35,7、躯体疾病伴发精神障碍（2）,甲亢 （1）遗传、人格和心理应激共同作用； （2）高代谢症状群伴躁狂综合征，可出现片断幻觉、妄想甲亢危象可有急性脑病综合征。甲减 （1）与人格有一定关系； （2）表现抑郁综合征、情绪低落、智能障碍、片断幻觉妄想，及时治疗可逆。,36,7、躯体疾病伴发精神障碍（3）,焦虑、抑郁最常见，两者可共存或交替出现；慢性糖尿病可出现轻度认知障碍或轻度痴呆；糖尿病并发症的前驱期，出现急性认知损害，临床表现为行为紊乱。,糖尿病,37,7、躯体疾病伴发精神障碍（4）,类风湿关节炎 非甾体类抗炎药（NSAIDs）可引起认知功能损害、谵 妄、抑郁、躁狂和精神病性症状； 糖皮质激素可引起情绪不稳、睡眠障碍、谵妄和精神病 性症状。系统性红斑狼疮 25%患者可出现神经精神狼疮