2015镇痛镇静谵妄

临床镇痛镇静管理,SRRSH ICU,2013 iPAD Guideline,Crit Care Med 2002,30:119141,Crit Care Med 2013,41:263306,The 2013 SCCM Guidelines,主要推荐：1. 首先镇痛 浅镇静 关注谵妄,Why镇痛镇静？,5,犹如麻醉与手术的关系,2002年美国重症医学会临床实践指南,疼痛,舒适,物理约束,Still moving,add one more,化学约束,ICU病人镇痛镇静的目的与意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全,降低病人代谢速率，减少氧耗氧需，使组织氧耗的需求适应受损的氧输送状态，减轻器官的代谢负担,How to Know疼痛躁动？,什么是疼痛？,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是一种身心不舒适的感觉。 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 ),Margo McCaffery 1968“一个人说感到痛，这就是痛；他说痛仍在，痛就仍在。”Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does.,对疼痛理念上的一些共识,1995年James Campbell: 疼痛为第五生命体征2001年亚太地区疼痛论坛：“ pain relief is a basic human right” “消除疼痛是患者的基本权利”。2004年IASP大会：10月11日为“世界镇痛日”,可以交流患者,But ICU病人,疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale , BPS）,分数,项目,重症监护疼痛观察工具（Critical Care Pain Observation Tool , CPOT）,Ramsay Scale,患者焦虑、烦躁不安,合作、有定向力、安静,患者入睡,轻叩眉尖反应灵敏,对任何刺激无反应,轻叩眉尖反应迟钝,Richmond躁动-镇静评分（RASS）,Riker镇静躁动评分（SAS）,How 镇痛镇静？,疼痛躁动处理原则,规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因非药物治疗优先并全程实施要有镇痛镇静目标（先镇痛再镇静）规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量,烦躁=镇静剂？,分析烦躁原因！切忌一烦躁就给镇静药！,ICU常用的阿片类镇痛药,吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼：是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。杜非合剂：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）,ICU常用的阿片类镇痛药,徐建国. 临床麻醉学杂志. 2014.30(5):511-513.,非阿片类中枢性镇痛药,曲马多 ：对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) ：NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。对乙酰氨基酚 ：可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。,我该怎么调呢,力月西之优势,顺行性遗忘（Anterograde Amnesia）作用好与丙泊酚比较，抗癫痫（Anti-epileptic）作用更好亚低温（Assistance hypothermia）治疗中最常用镇静剂循环 （Cirulation）更稳,IPAD指南镇静剂选择推荐关键点 推荐依据解析,蓄积,蓄积,丙泊酚之优点,起效快、半衰期短，停药后清醒快代谢产物无活性降低颅内压扩张支气管平滑肌,丙泊酚之缺点,心血管抑制作用强（ MAP、HR ） 注射疼痛 高脂血症易感染 PIS,丙泊酚输注综合征(Propofol infusion syndrome, PIS),Definition： 大剂量(4mg/kg.h)、长时间(48h)输注丙泊酚后可能引起的一系列综合征，包括代谢性酸中毒、高钾血症、高脂血症、肝脏脂肪浸润、横纹肌溶解、不明原因心律失常及难治性心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡。,PIS诊断标准,V1V3导联出现ST断弓背上抬可能是PIS心脏不稳定性的最早征象输注早起出现无法解释的乳酸性酸中毒可能是PIS的早起表现窦性心动过缓(肾上腺素无效)伴以下一种以上高脂血症严重脂肪肝代谢性酸中毒（BE10cmH2O,对镇静的认识,Analgosedation,疼痛因素不去除，镇静治疗就不可能有效。反之， 仅有 镇痛而未配合镇静，其它焦虑恐惧的因素未得到有效去 除，也不能达到减轻应激反应的目的。因此，镇痛镇静 治疗往往需联合进行，不能相互替代。 阿片类镇痛药物和大多数镇静药物联合应用时，具有相 加或协同作用，可以降低各自的药物剂量，从而减少各自 药物的副作用。,early goal-directed sedation早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物,早期目标导向镇静(EGDS),镇静策略,程序化镇静浅镇静每日镇静中断早期目标导向型镇静个体化、程序化、滴定式、最小化镇静策略,面对谵妄病人,脏器功能不全（大脑）的表现,Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静催眠药 Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质紊 乱、肝衰竭、肾衰,I WATCH DEATH,Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤 CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎 Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心 脏衰竭 Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、VitB1,I WATCH DEATH,Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢进/减退 、 高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 Acute vascular ：高血压脑病、中风、心律不齐、 休克 Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂 Heavy metals ：铅、锰、汞,I WATCH DEATH,谵妄的类型,烦躁型谵妄仅1%,普通病房谵妄发生率,混合型谵妄,30%,麻木型谵妄,24%,46%,病情相对较轻，镇静止痛药物使用少,谵妄是导致ICU患者死亡的一个独立因子,谵妄,住院时间延长,机械通气时间延长,医疗费用增加,长期认知功能障碍,死亡率增加,谵妄的临床影响,Delirium is often invisibleUnless you look for it.,CAM-ICU的应用,The confusion assessment method for diagnosisi of delirium in the ICU(CAM-ICU),谵