住院病历评分标准新

1 住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准 项项 目目 分分 值值 扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值 1 1 首页空白 首页空白 单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 2 门 急 诊诊断填写错误或漏填5 分 3 入院诊断填写错误或漏填 5 分 4 4 出院诊断填写错误 漏项 出院诊断填写错误 漏项单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 5 主次诊断选择错误3 分 6 出院次要诊断中有重要遗漏2 分 项 7 出院诊断名称填写不全2 分 项 8 诊断符合情况未按实际情况填写 1 分 项 9 入出院情况填写错误或遗漏 2 分 项 10 有病理报告 主要病理诊断未填写或填写不全 2 分 11 药物过敏空白或填写有错误 2 分 12 Hbs Ag 填写错误或漏填 2 分 13 HCV Ab 填写错误或漏填 2 分 14 HIV Ab 填写错误或漏填 5 分 1515 血型填写错误 血型填写错误 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 16 血型漏填 2 分 17 输血品种或输血量填写错误或漏填 2 分 18 输血反应填写错误或漏填2 分 29 抢救次数 抢救成功次数未按实际情况填写1 分 20 随诊 随诊期限未按实际情况填写0 5 分 21 麻醉方式错填或漏填2 分 22 切口愈合错填或漏填1 分 项 23 手术操作名称错填或漏填5 分 项 24 手术时间错填或漏填1 分 项 25 基本项目空白或填写不全 3 分 项 26 医院感染错填或未填 5 分 27 损伤和中毒的外部原因错填或未填2 分 28 首页无主治医师签名2 分 29 首页无科主任 主 副主 任医师签名2 分 项 病病 案案 首首 页页 1010 分分 3030 传染病漏报 传染病漏报单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 1 1 无入院记录 入院 无入院记录 入院 2424 小时以上 小时以上 单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 2 项项 目目 分分 值值 扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值 2 2 入院记录 再入院记录 多次入院记录未在 入院记录 再入院记录 多次入院记录未在 2424 小时内完成小时内完成单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 3 3 由实习医师代替住院医师书写入院记录 由实习医师代替住院医师书写入院记录 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 4 无主诉 5 分 5 主诉描述错误或与现病史不符 2 分 项 6 现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者 1 分 7 现病史中主要疾病发生 发展变化过程描述不清或起病时间与主诉 不一致 发病原因 诱因记述不清楚或有缺 3 分 项 8 发病后院外检查诊治情况记述不详细 2 分 9 无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料 3 分 项 10 无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 2 分 项 11 无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 2 分 项 12 无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 2 分 项 13 无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 2 分 项 14 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史 2 分 项 15 无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4 分 项 16 查体记录不准确或有漏项 或表格病历漏填项或错填项 2 分 项 17 无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3 分 项 18 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2 分 项 19 无入院初步诊断5 分 20 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 4 分 项 21 入院初步诊断 修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2 分 项 22 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 2 分 项 23 入院记录无书写医师签名 5 分 入入 院院 记记 录录 2020 分分 25 未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无 上级医师审签 5 分 1 1 未能在规定时间 未能在规定时间 8 8 小时 内完成首次病程记录小时 内完成首次病程记录单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 2 2 未能在规定时间 未能在规定时间 6 6 小时 内及时完成抢救病人抢救记录小时 内及时完成抢救病人抢救记录单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 3 3 首次病程记录无病例特点 诊断依据 鉴别诊断或诊疗计划 首次病程记录无病例特点 诊断依据 鉴别诊断或诊疗计划单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 4 4 入院 入院 4848 小时内无主治医师首次查房记录 单独写一行小时内无主治医师首次查房记录 单独写一行 主治医师查主治医师查 房记录房记录 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 5 诊疗计划不全面 不具体3 分 病病 程程 记记 录录 2525 分分 6 病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录 5 分 项 3 项项 目目 分分 值值 扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值 7 重要病情变化 体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属 告知 4 分 项 8 病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3 分 项 9 重要的治疗措施未记录或记录不全3 分 项 10 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3 分 项 11 无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或 检查不当 3 分 项 12 重要操作未记录或记录不规范 不完善3 分 项 13 未对治疗中改变的药物 治疗方式进行说明 5 分 项 14 抗菌药物使用不符合 抗菌药物临床应用指南 2 分 项 15 修改诊断时 未记录修改理由 2 分 项 1616 病危 病重 疑难病人无科主任或主 副主 任医师查房记录 病危 病重 疑难病人无科主任或主 副主 任医师查房记录单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 1717 病危患者病情变化未按要求随时记录 每天至少一次 时间具体到 病危患者病情变化未按要求随时记录 每天至少一次 时间具体到 小时 分钟 小时 分钟 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 18 病重患者至少每 2 天记录一次2 分 项 19 抢救记录无标题2 分 项 2020 抢救病人无抢救记录 抢救病人无抢救记录单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 21 抢救记录记述不清 病情变化情况 抢救时间及措施 或无上级医 师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 5 分 项 22 死亡病人无死亡病例讨论记录5 分 23 死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持 无参加人员姓名 专业技术职务及记录日期 3 分 项 2424 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅 修改并签名法执业的医务人员审阅 修改并签名 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 2525 无交 接 班记录或交 接 班记录未在规定时间内完成 无交 接 班记录或交 接 班记录未在规定时间内完成单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 26 交 接 班记录未按规定书写2 分 项 2727 转科病人 转科病人 2424 小时内未完成转入 转出记录或无转入 转出记录小时内未完成转入 转出记录或无转入 转出记录单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 28 无阶段小结5 分 项 29 阶段小结未按规定书写2 分 项 30 会诊病人无会诊记录 会诊单 5 分 次 31 会诊记录 会诊单 未按规定书写2 分 项 3232 输血病人无输血同意书或无签名 输血病人无输血同意书或无签名单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 33 输血病人无输血记录3 分 项 病病 程程 记记 录录 2525 分分 非非 手手 术术 病病 历历 3535 分分 3434 无特殊检查 特殊治疗同意书 无特殊检查 特殊治疗同意书单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 4 项项 目目 分分 值值 扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值 35 无特殊检查 特殊治疗记录3 分 项 36 自动出院 放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者 法定代理人或授 权委托人签字 5 分 项 37 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2 分 38 无出院前一天记录2 分 39 未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无 上级医师审签及日期 2 分 项 40 无临床试验 药品试验 医疗器械试验知情同意书单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 1 手术无术前小结5 分 次 2 2 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 3 3 无手术同意书或无签名 无手术同意书或无签名 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 4 4 无麻醉同意书或无签名 由麻醉科承担处罚 无麻醉同意书或无签名 由麻醉科承担处罚 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 5 无术前一天主管医师查看病人的病程记录2 分 6 无术前第一手术者查看病人的记录5 分 7 无术前麻醉医生查看病人记录无术前麻醉医生查看病人记录单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 8 无术后麻醉医生查看病人记录无术后麻醉医生查看病人记录单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 9 9 无麻醉记录单 无麻醉记录单 单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 10 麻醉记录缺项或记录内容错误引发医疗纠纷或医疗事故麻醉记录缺项或记录内容错误引发医疗纠纷或医疗事故 单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 1111 无手术记录 无手术记录 单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 12 手术记录描述不清 无项或记录内容错误5 分 项 1313 2424 小时内未按规定书写手术记录小时内未按规定书写手术记录 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 14 手术记录无第一手术者签名5 分 15 无术后首次病程记录5 分 16 术后三天无连续病程记录3 分 17 无术后三天内上级医师查看病人记录3 分 手手 术术 科科 室室 相相 关关 记记 录录 1010 分分 1818 无按规定手术应经过审批或授权的记录 按重大手术审批制度 新 无按规定手术应经过审批或授权的记录 按重大手术审批制度 新 手术准入制度 手术分级制度规定 手术准入制度 手术分级制度规定 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 1 入院 72 小时以上无科主任 副主任医师 首次查房记录3 分上上 级级 医医 师师 1010 分分 2 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分 析及诊疗计划 3 分 5 项项 目目 分分 值值 扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值 3 入院一周内无科主任 副主任医师 查房记录5 分 4 上级医师查房无病情分析或欠缺 无诊疗意见3 分 5 上级医师查房意见记录不全2 分 项 6 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行原因2 分 7 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5 分 8 上级医师查房记录无本人审阅及签名3 分 查查 房房 记记 录录 9 上级医师查房内容未体现国内外新进展5 分 1 1 出院病人无出院记录 出院病人无出院记录单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 2 2 死亡病人无死亡记录 死亡病人无死亡记录单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 3 3 患者入院不足 患者入院不足 2424 小时出院的无小时出院的无 2424 小时入出院记录小时入出院记录单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 4 4 患者入院不足 患者入院不足 2424 小时死亡的无小时死亡的无 2424 小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 5 5 产科无婴儿出院记录 无新生儿脚印取样及性别错误阶段 产科无婴儿出院记录 无新生儿脚印取样及性别错误阶段单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 6 出院或死亡记录缺项或内容不全2 分 7 出院记录无医师签名5 分 项 8 无入院主诉3 分 9 无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3 分 10 无入院诊断2 分 11 无与诊断相关的重要辅助检查结果2 分 项 12 无主要诊治经过4 分 13 治疗经过不详细 无主要药品名称或名称写错 无用药剂量 给药 途径 用药时间等 2 分 项 14 无治疗效果及病情转归2 分 15 无出院时病人的症状和体征2 分 16 无出院诊断5 分 17 出院诊断填写错误3 分 18 无出院医嘱3 分 19 出院带药不详细 无药品名称 用药剂量 给药途径 用药时间或 药名 剂量写错 2 分 项 2020 出院或死亡记录未在患者出院或死亡后 出院或死亡记录未在患者出院或死亡后 2424 小时内完成的小时内完成的单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 出出 院院 记记 录录 1010 分分 21 死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2 分 1 1 无住院期间对诊断 治疗有重要价值的辅助检查报告 无住院期间对诊断 治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 2 凡做病检者无病理报告 5 分 辅辅 助助 检检 查查 5 5 分分 3 病历中已记录的检验 检查结果但无报告单1 分 项 6 项项 目目 分分 值值 扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值 4 报告单 化验单粘贴不规范 不整齐或未按要求做标记2 分 项 5 无输血前相关检查结果1 分 次 6 检验 检查报告单病人基本信息错误5 分 项 7 住院 48 小时以上缺血 尿常规检验结果2 分 1 1 在病历中摹仿或代替他人签名 在病历中摹仿或代替他人签名单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 2 2 篡改 伪造病历 篡改 伪造病历单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 3 3 违规涂改病历 违规涂改病历单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 4 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3 分 项 5 病历中有错别字1 分 项 6 病历续页无姓名 住院号 页码号2 分 项 7 医师签名不全或签名无法辨认2 分 项 8 医学术语不规范2 分 项 9 药物名称 剂量书写错误5 分 项 10 医嘱书写漏项或涂改3 分 项 1111 实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执 实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执 业的医务人员签名业的医务人员签名 单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 12 辅助检验 检查结果抄写错误2 分 项 13 无送检单 送检单填写错误或缺项3 分 项 14 病历不整洁 严重污迹 页面破损 2 分 项 1515 无整页病历记录造成病历不完整 无整页病历记录造成病历不完整单项否决 乙级病历 单项否决 乙级病历 1616 因病历书写错误引发医疗事故 因病历书写错误引发医疗事故单项否决 丙级病历 单项否决 丙级病历 医医 嘱嘱 及及 病病 历历 书