糖尿病及脂质代谢紊乱的实验诊断.ppt

糖尿病及脂质代谢紊乱的实验诊断 山东大学齐鲁医院检验科张义 提要 一 糖尿病与糖代谢紊乱的实验诊断二 脂质代谢紊乱的实验诊断 2 糖尿病与糖代谢紊乱的实验诊断 血糖 bloodglucose 及其调节糖尿病 diabetesmellitus DM 1 糖尿病的定义及分类2 糖尿病及其代谢紊乱3 糖尿病的诊断标准4 糖尿病的实验诊断5 糖尿病检测指标的评价低血糖症 hypoglycemia 3 影响血糖浓度的因素 降血糖激素 胰岛素 insulin 升血糖激素 胰高血糖素 glucagon 肾上腺素 epinephrine 生长激素 growthhormone 皮质醇 cortisol 甲状腺素 thyroxine 其他激素 IGF GLUTsetal 4 二 糖尿病及其实验诊断 DM的定义及分类 Diabetesmellitus DM 是一组由于胰岛素分泌不足或 和 胰岛素作用低下而引起的高血糖为主要特征的一种全身性代谢性疾病 长期高血糖可引起多脏器 尤其是眼 肾 神经 心脏和血管 的损害或功能衰竭 5 糖尿病影响因素 糖尿病是生活方式病 不良生活方式影响高热量 高脂肪摄入在增加运动和体力活动在减少体重超重 肥胖研究发现 有糖尿病家族史 血脂紊乱 高血压 超重和肥胖等人群发生糖尿病的危险更大 糖尿病分型 病因学分型 国际糖尿病联盟1997年分型方案 1型糖尿病 type1diabetesmellitus T1DM 2型糖尿病 type2diabetesmellitus T2DM 其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 糖代谢紊乱的实验诊断 一 葡萄糖检测 FPG RPG GTT 尿糖二 糖化蛋白检测 GHb GSP三 酮体检测 尿酮体 HB四 乳酸检测 五 血糖调节物检测 insulin C peptide proinsulin六 胰岛相关自身抗体检测 IAA ICA GADA IA 2A七 尿微量白蛋白检测 microalbuminuria 8 糖尿病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议2010年 用于糖尿病的诊断 代谢控制水平和治疗效果的观察判定中常用的检测项目 葡萄糖 血液 尿液 OGTT 酮体 血 尿 HbA1c 糖化血清蛋白 果糖胺 尿白蛋白测定 尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿肌酐比值 肌酐 尿素 内生肌酐清除率以及血脂等 用于糖尿病分型的自身免疫标志物检测项目 GAD ICA IAA IA 2AandIA 2BA用于反映和了解胰岛 细胞功能的检测项目 血清 浆 胰岛素 C肽等 10 糖代谢紊乱的实验诊断 一 葡萄糖检测 一 血液葡萄糖测定空腹血糖 fastingplasmaglucose FPG 随机血糖 randomplasmaglucose RPG 糖耐量实验 glucosetolerancetest GTT 二 尿糖测定 11 血糖测定的影响因素 1 分析前因素 临床常用的检测GLU的标本类型 全血 血浆 血清等 建议采用加入糖酵解抑制剂的静脉血血浆 清 标本 适量抗凝剂和酵解抑制剂 全血标本未加糖酵解抑制剂必须1h内检测 分离后的血清25 可稳定4 8h 4 稳定72h 2 分析中因素 常用检测方法 葡萄糖激酶和己糖激酶法 3 分析后因素 分析结果时注意受饮食 药物 应激等多种因素影响 如咖啡 药物 噻嗪类 雌激素 甲状腺素 苯妥英等 以及创伤 心梗 休克 感染 精神紧张等 13 葡萄糖耐量试验 glucosetolerancetest GTT 口服或注射一定量葡萄糖后 间隔一定时间测定血糖水平 主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病 有口服和静脉注射GTT两种 口服葡萄糖耐量实验 oralglucosetolerancetest OGTT 方法 空腹抽血后 口服75g葡萄糖后0 5 1 2 3h各取血1次 做耐糖曲线 14 OGTT的适应证 无糖尿病症状 随机或空腹血糖异常者 无糖尿病症状 有一过性或持续性糖尿 无糖尿病症状 但有明显糖尿病家族史 有糖尿病症状 随机或空腹血糖不够诊断标准 妊娠期 甲亢 肝病 感染 出现糖尿者 分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体 不明原因的肾病或视网膜病 15 OGTT临床类型 1 正常型耐糖曲线 FPG正常 2hPG 7 8mmol L 机体处理糖负荷的能力良好 2 空腹血糖损害 impairedfastingglucose IFG 型耐糖曲线 FPG6 1 7 0mmol L 2hPG 7 8mmol L 反映基础状态下糖代谢稳态的轻度异常 3 糖耐量减退 impairedglucosetolerance IGT 型耐糖曲线 FPG 7 0mmol L 2hPG7 8 11 1mmol L 反映负荷状态下机体对葡萄糖处理能力的减弱 4 糖尿病型耐糖曲线 FBG 7 0mmol L 服糖后血糖急剧升高 并出现尿糖 之后血糖浓度恢复缓慢 典型者2h血糖可 11 1mmol L 说明机体处理糖负荷的能力降低 16 二 尿糖测定 肾糖阈 renalthresholdofglucose 当血糖浓度超过肾小管重吸收的能力 血糖浓度再增加 重吸收率不再增加 尿中出现葡萄糖 8 9 9 9mmol L血糖浓度界限称为肾糖阈 17 二 糖化蛋白检测糖化血红蛋白 glycocylatedhemoglobin GHb 测定糖化血清蛋白 glycocylatedserumprotein GSP or果糖胺 fructosamine 测定 18 糖化血红蛋白 glycocylatedhemoglobin GHb 测定 HbA1与血中己糖 主要是葡萄糖 缓慢 连续的非酶促反应产物 其形成取决于血糖浓度和作用时间 GHb浓度反映测定日前2 3个月内受试者血糖的平均水平 可作为糖尿病长期治疗监测及协助判断预后的良好指标 19 美国对I型糖尿病患者进行的大规模的糖尿病控制和并发症临床试验 DCCT 表明 HbA1c每降低一个百分点 可使糖尿病慢性并发症的危险性降低35 45 20 GHb的临床应用 我国糖尿病专家建议糖尿病治疗目标是HbA1c 6 5 如果 7 5 必须调整或重新制定治疗计划 为了了解和证实血糖控制程度 建议糖尿病患者应常规定期进行HbA1c检测 每年至少2次 若治疗未达到目标或调整治疗方案 则应每3个月至少测定一次 国际专家委员会已推荐将HbA1c检测结果 6 5 作为糖尿病的重要诊断依据 糖化血清蛋白 glycocylatedserumprotein GSP or果糖胺 fructosamine 血清蛋白可了解糖尿病2 3周的血糖水平 反映糖尿病治疗的较近期效果 FPG GSP GHb反映糖尿病不同时间内的血糖水平 且相互补充 同时测定更有利于糖尿病患者的治疗及病情观察 22 糖化终末产物 advancedglycosylationendproduction AGE 非酶促作用使葡萄糖与长寿命蛋白质 如胶原 产生不可逆的AGE AGE可促进糖尿病的微血管病变和大血管并发症 AGE是一种比糖化血红蛋白更长期的糖尿病控制指标 23 三 酮体 ketonebodies 检测酮体由乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮组成 羟丁酸占78 其测定更能反映糖尿病的实际病情 升高多见于糖尿病酮症酸中毒及各种原因所致长期饥饿 妊娠毒血症 营养不良等 酮血症 ketonemia 酮尿症 ketonuria 24 四 乳酸 lacticacid 的检测乳酸是糖代谢的中间产物 血乳酸浓度与乳酸循环有关 一般认为乳酸浓度 5mmol L以及pH 7 25时提示有明显的乳酸中毒 升高主要见于糖尿病乳酸酸中毒 25 五 血糖调节物测定 胰岛素 insulin 测定及胰岛素释放试验 insulinreleasingtest 空腹Ins测定及胰岛素释放试验可反映胰岛 细胞分泌功能 可用于评价1型DM患者剩余内源性胰岛素的分泌 可预测2型DM的发展并用于评估患者状况 26 胰岛素释放试验可用于糖尿病分型诊断及与低血糖症的鉴别 胰岛素低平曲线 常提示1型糖尿病 低水平或延迟曲线 可见于2型糖尿病 胰岛素高水平曲线 可见于胰岛 细胞瘤 27 C肽 connectingpeptide C肽是胰岛素原降解时形成的 与胰岛素等分子分泌的一个多肽 不受外源性Ins和Ins抗体的影响 其清除率也小于Ins 能更准确反映胰岛 细胞的储备和分泌功能 是糖尿病分型 糖尿病患者胰岛功能和胰岛素抵抗的评价的主要检测项目之一 28 六 胰岛相关自身抗体检测 主要包括胰岛素自身抗体 IAA 胰岛细胞自身抗体 ICA 谷氨酸脱羧酶自身抗体 GADA 胰岛瘤相关抗原 2自身抗体 IA 2A 升高主要见于I型糖尿病患者 是胰岛细胞及功能遭到破坏的重要标志 29 糖尿病检测指标的评价 1 糖尿病的诊断指标 WHO 1999年 糖尿病症状加上随机血浆葡萄糖浓度 randomplasmaglucose RPG 11 1mmol L 200mg d1 空腹血浆葡萄糖 fastingplasmaglucose FPG 浓度 7 0mmo1 L 126mg d1 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 2小时血浆葡萄糖 2hPG 浓度 11 1mmol L只要有一项达到标准 并在随后的一天再选择上述三项中的任一项重复检查也符合标准者 即可确诊为糖尿病 30 2 糖尿病常见急性并发症的诊断指标糖尿病酮症酸中毒 尿酮体强阳性 血酮多 5mmol L 血pH值和C02 CP降低 BE负值增大 糖尿病非酮症高渗性昏迷 三高 即血糖特别高 33 6mmol L 血钠高 145mmol L 血渗透压高 350mOsm kgH20 糖尿病乳酸酸中毒 乳酸明显增加 血乳酸浓度 2mmol L pH值降低 乳酸 丙酮酸比值 10 31 3 糖尿病慢性并发症的常见诊断指标 血糖 血脂 糖化血红蛋白 糖化终末产物 尿微量蛋白 尿Alb Ig 1 m 2 m4 糖尿病病程和疗效的监测指标 血糖 血脂 糖化血红蛋白 果糖胺 胰岛素 C肽 胰岛素抗体 32 低血糖症 Hypoglycemia 血糖浓度低于空腹参考水平下限 临床出现以交感神经兴奋和脑缺血为主要症状的症候群 低血糖症的通常诊断方法是多次连续测定空腹血浆葡萄糖或在发作时测定血糖值 2 5mmol L 低血糖症的病因常需口服葡萄糖耐量试验 胰岛素释放试验等进一步鉴别 33 二 脂质代谢紊乱的实验诊断 1 基本概念2 脂蛋白的作用及载脂蛋白功能3 脂蛋白代谢相关酶及蛋白4 脂蛋白的正常代谢及异常代谢5 临床常见脂质代谢紊乱性疾病及实验诊断6 脂质代谢紊乱常用检测指标的选择及意义 34 食物中脂类体内合成脂类脂库动员释放 氧化供能进入脂库储存构成生物膜转变成其他物质 血脂500mg dl 血脂的来源与去路 波动范围较大 基本概念 血浆脂蛋白 Lipoprotein 由CH TG PL和Pr 等组成 其结构为球形结构 中心为核 由不溶于水的CE和TG组成 外层为壳 含有FCH PL和Pr 它们的亲水基团暴露在表面 突入周围水相 从而使脂蛋白颗粒能稳定地分散在水相血浆中 分类及特点 电泳法 超速离心法 36 脂蛋白的作用 CM chylomicron 在小肠粘膜细胞合成 经乳糜导管到达胸腔 然后进入血液 其主要功能是运输外源性甘油三酯到肝外组织利用 CM在血液中的半衰期为5 20min 故正常人空腹血中无CM 一旦空腹血中有大量CM 如高脂血症 和 型 CM不能被及时运走及代谢 在血管内沉积而导致粥样硬化 37 VLDL 这类脂蛋白中TG含量仍然很丰富 占一半以上 在没有CM存在血浆中 其TG的水平主要反映VLDL的多少 VLDL中TG主要在肝脏利用脂肪酸和葡萄糖合成 食物摄取过量或脂肪动员过多导致血中VLDL升高 其主要功能是运输内源性TG的主要形式 38 IDL 是VLDL向LDL转化过程中的中间产物 与VLDL相比 其CH的含量已明显升高 正常情况下 血浆中的IDL含量很低 LDL 是血浆中CH含量最高的一种脂蛋白 其CH的含量 包括FCH和CE 在一半以上 故LDL被称为富含CH的脂蛋白 血浆CH约65 在LDL内 主要功能是将CH转运到肝外组织细胞 39 HDL 颗粒最小 其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半 主要由肝脏合成 小肠也可合成 主要功能是将CH从肝外组织运输到肝脏进行代谢 清除组织细胞内的CH防止硬化 LP a 是新发现的一种独立的脂蛋白 其脂质成分类似于LDL 可能是直接由肝脏产生的 是动脉粥样硬化性疾病的一项独立危险因子 40 Apoprotein 定义 是指位于Lp表面的Pr 它们以多种形式和不同的比例存在于各类脂蛋白中 各类脂蛋白也因其所含Apo的种类不同而具有不同的功能和不同的代谢途径 2 组成及特征 41 载脂蛋白功能 1 构成并稳定脂蛋白的结构 是脂蛋白结构支柱 2 修饰并影响脂蛋白代谢有关的酶活性 3 作为脂蛋白受体的配体 4 参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的代谢过程 42 脂蛋白受体 LDLR VLDLR Scarengerreceptor 脂蛋白代谢相关酶及蛋白 LPL lipoproteinlipase HL hepaticlipase orHTGL LCAT ecithincholesterolacyltransferase HMG CoAreductase CETP LRP LDLreceptorrelatedprotein 43 脂蛋白代谢 1 外源性代谢 CM的代谢 2 内源性代谢 VLDL LDL代谢3 胆固醇逆转运 HDL代谢 44 临床常见脂质代谢紊乱性疾病 45 脂蛋白代谢紊乱 原发和继发性高脂血症低脂血症高HDL血症低HDL血症代谢综合征 动脉粥样硬化 常见原发性脂蛋白代谢紊乱症 家族性高胆固醇血症家族性高甘油三酯血症家族性ApoB100缺陷症高HDL C血症ApoCII缺陷症乳糜微粒潴留性疾病其他家族性脂蛋白代谢紊乱疾病 46 高脂血症的临床表现 主要表现在两大方面 1 脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤 2 脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化 产生冠心病和周围血管病等 47 48 49 50 51 高HDL血症 分为原发性和继发性主要原因是CETP及HTGL活性降低引起 低脂蛋白血症 合成减少 分解旺盛 内分泌疾患重症肝病各种低营养吸收障碍恶性肿瘤 52 代谢综合征 metabolicsyndrome MS 指以中心型肥胖为基础 合并TG升高 HDL C减低 血压升高 FPG升高或以诊断T2DM四项中的任意两项出现于同