糖尿病及其并发症的诊治进展.ppt

糖尿病DiabetesMellitus 概述 DM是一组由于胰岛素分泌缺陷和 或胰岛素作用缺陷导致的高血糖为特征的代谢性疾病 典型临床表现为多尿 多饮 多食 消瘦 长期高血糖引起眼 肾 神经 心脏和血管等脏器的慢性损害 功能减退和衰竭 病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱 如酮症酸中毒或高渗性昏迷 该病已成为全球范围内的常见病 流行病 我国DM患病率近10年间 3倍 总数达3000万 仅次于印度 居世界第2位 1995 2025糖尿病患病人数前三位的国家 糖尿病分类 1型糖尿病2型糖尿病其它类型糖尿病妊娠期糖尿病 1型DM 免疫介导自身免疫性 有自身免疫参与 谷氨酸脱羧酸自身抗体 GAD 胰岛细胞自身抗体 ICA 等 同时伴随其他自身免疫病 如Graves病 桥本氏甲状腺炎等速发性 多见于青少年 发病急 症状明显 有DKA缓发性LADA 成人 发病缓慢特发性 有1DM的表现 但始终没有自身免疫反应的证据 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 胰岛素抵抗 肝糖产生 胰岛素分泌 餐后血糖 空腹血糖 IGT ClinicalDiabetesVolume18 Number2 2000 糖尿病 微血管并发症 大血管并发症 2型DM2型糖尿病发生 发展过程中各种病理生理异常的演变 糖尿病发生 NGT 其他特殊类型 1 胰岛 细胞功能基因异常2 胰岛素作用基因异常3 胰腺外分泌病 胰腺炎 胰腺肿瘤4 其他内分泌病 肢端肥大症 甲亢等5 药物或化学制剂所致 激素 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠等6 感染 风疹 巨细胞病毒等7 不常见型免疫介导糖尿病8 其他伴有糖尿病的遗传综合征 妊娠糖尿病 GDM 在妊娠期间出现或第一次被诊断的糖尿病和IGT 病因 发病机制和自然病史 1型糖尿病 T1DM的发生发展可分为6个阶段第1期遗传易感性第2期启动自身免疫反应某些环境因素可启动胰岛 C的自身免疫反应 而病毒感染是最常见的环境因素 第3期免疫学异常第4期呈进行性胰岛B细胞功能丧失第5期临床DM第6期B细胞完全丧失 胰岛素水平极低 遗传 V感染 自身免 Cell易感性疫反应破坏Ins DM 2型糖尿病 遗传易感性 T2DM的遗传易感性较T1DM强环境因素IR和高Ins血症IGT 糖耐量减低 临床DM 临床表现 代谢紊乱症侯群糖元摄取 多尿 口渴 多饮渗透性利尿易饥 多食血糖 Ins 糖元合成 BG 进食 糖元异生 外周葡萄蛋白质 糖利用 脂肪分解 外周组织利用 乏力 体重 儿童生长发育受抑 1型DM与2型DM主要区别 1 1型DM与2型DM主要区别 2 胰岛素 绝对缺乏 相对缺乏 糖尿病并发症 一 急性并发症DKAHNDC 高渗性非酮症糖尿病昏迷 一 大 中血管并发症 主A 冠状A 脑A 肾A 肢体外周A 冠心病脑血管病变肾动脉硬化肢体A硬化 二 慢性并发症 二 微血管并发症 1 糖尿病肾病 分期 期 肾脏体积增大 肾小球滤过率 30 40 期 肾小球毛细血管基底膜增厚 尿UAER正常or III期 早期肾病 UAER20 200ug min 30 300mg 24h 期 临床肾病 UAER 200ug min 300mg 24h GFR 期 尿毒症期 Bun Cr BP 多数肾单位闭锁 UAER 2 糖尿病性视网膜病变 单纯性 期 微血管瘤 出血 背景型 期 微血管瘤 出血 硬眼底病变分期性渗出 期 棉絮状软性渗出增殖性 期 新生血管形成 玻璃体 PDR 出血 期 机化物增生 期 继发性视网膜脱离 失明 3 糖尿病心肌病 三 糖尿病神经病变 四 眼的其他病变 五 DM足 DM足 实验室检查 1 尿糖 尿糖阳性是诊断DM的重要线索2 血糖 血糖增高是诊断DM的主要依据 是判断DM病情和控制情况的主要指标 3 OGTT 成人 75g葡萄糖儿童 1 75g kg 总量 75g DM FBG 7 0PBG 11 1mmol l 4 OGIRT 主要用于了解B细胞功能和指导治疗 有助于分型 5 C肽 意义同OGIRT 优于之6 GHbA1 反映取血前1 3个月BG总水平 为病情随访指标之一 7 其它 诊断 糖尿病及其他类型高血糖诊断标准 糖尿病 FBG或 7 0mmol LPBG 或随机 11 1mmol LOGTT2小时 11 1mmol L糖耐量低减 IGT PBG 7 8mmol L且 11 1mmol LFBG 7 0mmol L空腹血糖调节受损 IFG 空腹 6 1mmol L且 7 0mmol L2h 如果测定 7 8mmol L 肾性糖尿甲亢急性应激时继发性糖尿病药物 鉴别诊断 治疗 糖尿病治疗的五驾马车糖尿病健康教育饮食治疗体育锻炼自我监测血糖药物治疗强调早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化的原则 一般治疗 饮食治疗1 制定总热量 2 饮食分配3 富含纤维的食物 体育锻炼 四 糖尿病药物治疗 那格列奈 瑞格列奈 36kD 磺脲类药物受体 磺脲类药物受体 去极化 ATP 格列美脲 65kD 格列本脲 140kD Kir6 2 磺脲类 SU 作用机理 经饮食和运动治疗 血糖仍高的2型DM 2型DM 每日Ins 20 30u 对Ins抗药性 不敏感 可加用 主要适应症 1型 2型合并严重感染 酮症酸中毒 高渗昏迷 进行大手术伴严重肝 肾功能不全 合并妊娠 禁忌症 磺脲类的主要特点及应用 低血糖反应 胃肠道反应 造血系统 4 皮肤过敏 副作用 非磺脲类瑞格列奈的结合位点 瑞格列奈药代动力学 服药后时间 分钟 0 100 200 瑞格列奈浓度 mg l 25 20 15 10 5 0 300 400 起效时间 0 30分钟达峰时间 1小时半衰期 1小时 92 经粪胆途径排出 小于8 经肾脏排出 推荐起始剂量 单独或联用 餐前即刻服用 0 5mga c 新患者或HbA1c 8 最大剂量 4mg 次 16mg 日 1 0mga c 以往曾使用口服降糖药或HbA1c 8 2 0mga c 瑞格列奈剂量及用法 瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖 通过给碳水化合物较容易纠正 双胍类作用机制 减少胰岛素分泌负担 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 肝脏 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent Type2 Diabetes 3rdet Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 适应症副作用禁忌症药物二甲双胍降糖灵 葡萄糖苷酶抑制剂 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 药物 拜糖平 卡博平适应症 2型糖尿病 尤其是餐后血糖增高者 副作用 胃肠道反应禁忌症 胃肠功能障碍者 如消化不良 结肠炎 慢性腹泻等 噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮 噻唑烷二酮类的作用机制 高选择性激活PPAR peroxisomeproliferatoractivatedreceptor 过氧化物酶增殖体激活受体 促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT 4转位 TZD的常用剂量 药物常用剂量罗格列酮4 8mg 1 2次 天 吡格列酮15 45mg 1 2次 天 Rosiglitazonepackageinsert TZD的代谢与排泄 罗格列酮 经肾脏排泄占64 经粪胆途径排泄23 噻唑烷二酮类药物的不良反应 头痛 乏力 腹泻与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水钠瀦留可增加心脏负荷 2级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少 治疗时需监测肝功能 胰岛素治疗 一 适应症1234567 二 剂型 三 副作用低血糖过敏反应胰岛素水肿视力模糊脂肪萎缩 糖尿病的治疗阶段最新的观点认为2型糖尿病的治疗阶段可分为5个阶段 糖尿病控制目标 糖尿病合并妊娠的治疗 控制饮食胰岛素治疗 短 中效 不用口服降糖药 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis 概述 DKA 是DM的急性并发症 也是内科急症之一 当代谢紊乱加重 脂肪动员 分解 有效胰岛素不足 脂肪酸 氧化乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 血酮 酮血症 尿酮 酮症 代谢性酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 昏迷 糖尿病酮症酸中毒昏迷 诱因 1型有发生DKA的自发性倾向2型常常因感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 创伤 手术 妊娠 分娩等 实验室检查 尿糖 尿酮强阳性血糖 多数16 7 33 3mmol l 可达55 5血酮体 多 4 8mmol l 50mg dl 酸中毒 PH 7 35 CO2 CP 在13 5 18mmol lPH 7 0CO2 CP 9 0mmol l 血Na Cl 血K N or 诊断及鉴别诊断 诊断要点 病史 多见于I型糖尿病及2型糖尿病患者在一定诱因作用下可发生临床表现 三多一少症状加重 食欲减退 恶心 呕吐 头疼体征 出现严重失水 皮肤弹性差 脉细速 血压下降 呼吸深快 呼气中有烂苹果味 丙酮 嗜睡以至昏迷实验室检查 尿糖 尿酮强阳性 血糖升高 血酮体升高 酸中毒 糖尿病并发昏迷的鉴别 糖尿病非酮症高渗性昏迷诊断要点 多见于老年人 常无DM史 常有感染 呕吐 腹泻史进行性意识障碍 局限性癫痫样抽搐或震颤血糖 33 3 66 6mmol L血Na or正常 尿糖 尿酮 or Co2 cp正常或轻度 血浆渗透压 320 360mmol l 常 350mmol l 治疗 补液首要 关键措施之一补液量与速度与病情 心肺功能尿量而定 开始时补液速度应较快 在2小时内输入1000 2000ml 从第2至第6小时约输入1000 2000ml 第1个24小时输液总量约4000 5000ml 严重失水者可达6000 8000ml补生理盐水 先快后慢 当血糖 13 9mmol l 改用5 GS或5 GNS 胰岛素对抗对年老或伴有心脏病 心力衰竭患者 应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量 不能主动饮水者 可由胃管输液 小剂量胰岛素 4 6u h or0 1u kg h剂型 速效胰岛素途径 iv血糖以每小时下降3 9 6 1 70 110mg dl 为宜每小时查血糖 K Na 尿酮 当尿酮转阴 血糖下降 病情好转 能进食时 可改ih 平时治疗 胰岛素治疗 纠正水电介质紊乱重点注意 K Na CI 其次Mg Ca 补碱补碱不需太积极当PH 7 1 血HCO3 5mmol l Co2 cp4 5 6 7mmol l 开始补当PH 7 1 HCO3 10mmol l CO2 CP11 2 13 5mmol l 无明显酸中毒深大呼吸时 可不予补碱 处理诱发病及并发症防治感染 休克 心衰 心律紊乱 肾功衰 脑水肿等 代谢综合征WHO工作定义 1999年 2002年美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组第三次指南 NCEP ATPIII 也提出了MS的工作定义 即在以下5个成分中 若具备3个或3个以上者即为MS 1 中心性肥胖 腰围 WC 男性 102cm 女性