糖尿病与脑卒中.ppt

2020 4 1 1 糖尿病与脑卒中潘长玉解放军总医院内分泌科 2020 4 1 2 前言 业已公认高血压是脑卒中最重要的危险因子高血压是糖尿病最常见的合并症之一 20 60 糖尿病合并高血压及代谢综合症更加重动脉粥样硬化和脑卒中近期众多循证医学的数据表明积极治疗高血压和控制有关危险因素能明显减少脑卒中的发病和死亡 2020 4 1 3 中国脑卒中现况 第一 二大死因每年新发生脑卒中患者约1 500 000人每年死于脑卒中患者1 000 000人脑卒中存活患者6 000 000人为成人致残的主要原因出院后需长期护理的主要疾病每年经济损失约100亿人民币 2020 4 1 4 脑卒中的危险因素 不可控制可控制年龄高血压糖尿病性别心脏病尤其是房颤种族高脂血症遗传吸烟不良生活习惯不良饮食习惯 2020 4 1 5 糖尿病高血压 高血压的II型糖尿病病人15 1Mpatients CardioMonitorData1999in7countriesUS UK France Germany Italy Spain Japan 高血压病人95 6Mpatients II型糖尿病病人17 7Mpatients 糖尿病人群中高血患病率 WHO20 40 Freedman 住院老年人 100 UKPDS 新诊断型糖尿病 38 上海 住院患者 4倍于一般人群北京5倍于一般人群301医院 住院患者 740 1780 41 6 首钢普查新诊断2型DM 203 966 21 0 首钢普查非DM 2405 28930 8 3 美国糖尿病患者1000万 30 高血压患者600万 5 二者合并约300万中国糖尿病患者3000万 25 高血压患者1 0亿 7 5 二者合并750万 2020 4 1 7 糖尿病与高血压 高血压并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血压死亡者10 患有糖尿病糖尿病患者44 的死因与高血压有关糖尿病并发症35 75 与高血压有关糖尿病并高血压心血管事件危险性增加4倍 2020 4 1 8 糖尿病脑卒中的患病率明显增加 AuthorsLocationRRindiabetics times WolfPA etalFramingham MA5 0 50 60yrs 1 0 70yrs HaddenWC etalU S 4 0 45 64yrs 2 5 65 74yrs RoehahodtME Rochester MN1 4 medianageof75yrs KullerL etal U S 1 4 45 69Hospitalizedpts BarkerWHetal MonroeCo NY3 3 HospitalizedPatients HermanB etalTilsberg Holland2 2 HospitalizedPatients LougSetalJerusalem Israel6 0 50yrs 3 0 60yrs 2 0 70 yrs StallonesR Birmingham AL3 3 inmales 5 7 infamales KaganA etal Japan2 0LindegardBSweden6 0 inmales 13 0 infamale 2020 4 1 9 糖尿病与非糖尿病人群相比脑卒中患病率高 RR2 5 6 0 占卒中总患病人数的20 30 脑卒中发病率亦高 757 1000 10万人年 152 248 10万人年 RR4 5 8 缺血性脑卒中比出血性更常见 患病高2 10倍 301医院5年收治DM998例 其中卒中230例 缺血性222例92 1 0 出血性8例83 3 复发性卒中多见 31 35 24 25 中丶小梗塞及多发病灶多 相对症状少 脑卒中总死亡高 男性增高4 4倍 女性5 1倍 每年卒中死亡的人群中 DM所致约占50 Sweden 上述差异可能与高血压以及多种代谢综合征 包括胰岛素抵抗 在DM人群中共同作用有关 2020 4 1 10 2型糖尿病缺血性脑卒中不同亚组的临床特征 NORLACATILAApn M F 30 20 10 28 18 10 22 19 3 14 7 7 0 127年龄 ys 5 24 2 265 4 1 92 51 7 1 6 64 6 1 9 0 001病期 ys 4 1 0 89 0 1 57 6 1 210 9 2 6 0 001BMI kg m2 23 2 0 724 1 0 524 6 1 022 6 0 80 305治疗12 9 99 9 106 9 74 5 50 964高血压5 16 7 24 85 7 17 77 3 8 57 1 0 001冠心病0 0 5 17 9 4 18 2 6 42 9 0 001吸烟12 40 0 11 39 3 11 50 0 8 57 1 0 631HbA1c 9 7 0 59 6 0 59 2 0 59 6 0 60 873偏瘫0414 认知低下0121 与NOR比 提示年豁大 病程长 LAA 高血压患病频率高CHD多DiabetesCare1999 22 1191 99 2020 4 1 11 2型糖尿病缺血性卒中亚组代谢的危险因子 NORLACATILAApSBP mmHg 122 4 2 5151 2 3 8 144 0 4 1 130 5 4 1 0 01DBP mmHg 74 3 1 779 0 2 383 6 2 7 70 9 3 40 001FPG mmol L 8 0 0 581 0 49 6 0 68 6 0 70 1162h G mmol L 12 0 0 914 0 0 715 0 1 113 0 1 20 126F CP mmol L 0 52 0 060 61 0 080 81 0 100 64 0 080 0622h CP mmol 1 42 0 151 60 0 152 15 0 25 1 43 0 220 028U CP Mmol L 19 9 2 521 8 2 632 0 5 818 9 4 50 075Tc mmol L 4 74 0 134 75 0 174 84 0 135 25 0 280 225Tg mmol L 1 09 0 091 33 0 101 26 0 101 28 0 10 269LDL mmol L 3 00 0 113 02 0 132 90 0 123 55 0 21 0 029HDL mmol L 1 24 0 051 12 0 061 31 0 091 11 0 130 096Lpa mg dL 24 7 3 625 5 4 521 0 4 623 7 4 30 893提示高血压丶高2h CP与卒中有关DibetesCare1999 22 1191 99 2020 4 1 12 主要危险因子对卒中死亡的影响 Men n 90 women n 71 Total n 166 Univariateanalysis RRpRRpRRpDM 3 820 0016 030 0014 840 001Smoking1 390 11 840 091 480 03Tcmmol L1 240 0060 910 31 100 11SBPmmHg1 030 0011 020 0011 020 001DBPmmHg1 040 0011 040 0011 040 001BMIkg m21 040 141 060 021 050 003AntiHTTx 2 050 012 260 0012 220 001MultivariateanalysisAge yrs1 100 0011 160 0011 110 001DM 3 350 0014 890 0014 030 001Smoking1 480 062 040 051 620 01Tcmmol L1 190 020 940 51 020 2SBPmmHg1 020 0011 010 011 020 001BMIkg m20 980 50 990 70 990 6AntiHTTx1 110 71 400 21 270 3 Adjustedforageandsurveyyear Stroke1996 27 210 215 2020 4 1 13 基线时有关参数对存活状况的影响 调整年龄 随访16 4年 参数卒中死亡 n 95 其它原因死亡 n 1601 存活 n 6381 DM 12 69 76 2男Smokers 58 469 245 2性SBPmmHg159 7 150 3DBPmmHg94 0 98 391 2Tcmmol L7 27 16 8AntiHTTx 12 69 76 2BMIkg m226 426 026 0DM 38 312 54 1女Smokers 17 218 010 9性SBPmmHg158 9 153 8145 0DBPmmHg96 8 93 689 2Tcmmol L6 66 76 6AntiHTTx 26 527 126 4BMIkg m227 727 126 4Stroke1996 27 210 215 2020 4 1 14 EndothelialDysfunctioninDiabetesDiabetesMellitusHyperglycemiaInsulinresistanceExcessFreeFattyAcidsOxidativestressPkcActivationReceptorforAdvancedglycationEndproduct RAGE Activation 2020 4 1 15 ENDOTHELIUM NitricOxide NitricOxide nitricOxide ActivationofNF kB tissurerfactor Endothelin 1 angiotensionII PAI 1 AngiotensinII ActivatorofActivatorprotein 1 prostacylinVasconstrictionInflamationTrombosisHypertesionReleaseofchemokinesHyperglycemiavascularsmoothReleaseofcytokinesplateletactivationMusclecellgrothexpressionofcellularadhesionmoleculesdecreasdfibrinolysisAtherogenesis 2020 4 1 16 AntiathetosclerosisTherapyinDiabetes DyslipedemiaHypertesionstatinsFADACEIARBTZDAthrosclerosisDiureticB BCCBHyperglycemiaPlateletInsulinResistanceandaggregationInsMtTZDSUAspirinNon SuClopidogrelSecretagoguesTiclopidine 2020 4 1 17 MedicalTherapyofhypertension IndicationDrugmg dTypeF UEventNNTDMandHTCaptopril50 10029 0ystroke27DMandHTAtenolol50 10029 0yStroke27DmandHTCaptopril50 10029 0yDMrelateddeath20DMandHTAtenolol50 10029 0yDMrelateddeath20DMHTLVHLosartan50 100DM4 7yTotaldeath17DM 1CVDRFRamipril10DM4 5yCVDdeathMI22strokeDM 1CVDRFRamipril10DM4 5yCVDdeath MI14Cr 1 4mg dlJAMA2002 287 2570 2581 2020 4 1 18 Syst Eur结果显示降压治疗降低糖尿病患者脑卒中效果更显著 危险性下降糖尿病非糖尿病死亡 64 14心血管事件 68 31脑卒中 86 42TuomolehtoJetal 1999 2020 4 1 19 Proportionwithevent 95 CI17 38 P 0 0001 Placebo Active 0 200 150 100 050 00 0 1 2 3 4 Follow uptime years 28 riskreduction Strokeriskreduction PROGRESS Active Coversyl4mg Natrilix Reference Lancet2001 358 1033 41 2020 4 1 20 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 研究月份 患者比例 校正后危险性降低 39 p 0 002未校正危险性降低 40 p 0 001 LIFE 糖尿病亚组 总死亡率 LHLindholmetal Lancet2002 359 1004 1010 2020 4 1 21 中风 氯沙坦 阿替洛尔 校正后危险性下降24 9 p 0 001未校正危险性下降25 8 p 0 0006 研究月份 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Dahl fBetalLancet2002 359 995 1003 氯沙坦46054528446944084332427342244166411739741928925阿替洛尔45884490442443724317424541804119405538941901897 致死性和非致死性中风 发生首次事件的患者比例 2020 4 1 22 LIFE 糖尿病亚组 首要综合终点和分终点事件 n 1195 0 5 1 1 5 氯沙坦占优势阿替洛尔占优势 危险率 95 CI 综合终点 心血管死亡 脑卒中 心梗 总死亡 终点事件 242 99 116 91 167 事件数 LHLindholmetal Lancet2002 359 1004 1010 2020 4 1 23 LIFE 有关结论 5年的他汀药物治疗显著地预防了下述 主要血管事件 每1 000名有心肌梗塞病史的患者预防100位 其他冠心病患者80位 中风史患者70位 其他外周血管疾病患者70位 糖尿病患者 年龄 40岁 70位 不论胆固醇水平 或年龄 性别或其他治疗 LHLindholmetal Lancet2002 359 1004 1010 2020 4 1 24 成年糖尿病伴高血压启始治疗及目标 收缩压舒张压目标 140 90DiabetesCare2002 25 199 201 2020 4 1 25 ProportionandRRofCHD IschemicStrokebyLDL CQuartiles male age35 64 adjustedforage smoking BMIandSBP LDL Clevel mmol L Relativerisk RR Frequencydistribution LDL Clevel mmol L 2020 4 1 26 MedicalTherapyofDyslipidemia IndicationDrug mg dDM F UEventNNTACSTC 6 98mmol LAtorva 8023 216wkDeathMIStroke38StableCADTC I Simva20 401005 3yCVDdeathMI4 4STABLEcadTC Prava401005 0yCVDdeathMI13CAbypassStableCADTC Gemfibrozil255 1yStrokeMI23HDL c D 1200DiabetesMellitusSimva401005 0yCHDStrokeCA14revascularizationNNTindicatesnumberneededtotreattoavoid1eventthroughoutthefollow upperiod I Increased D Decreased average JAMA2002 287 2570 81 2020 4 1 27 调脂治疗对脑卒中的影响 MetaAnalysis 一级预防他汀下降LDL 样本量事件 千人年SheperdetalP2633023 2 2 8SalonenetalP292246 0 3 0MercumetalP2215100 00FurbergetalL284311 4 00二级预防PMSGCRPP26530113 00PittetalP282063 3 00CrouseetalP2875132 4 4JukemaetalP284509 6 2 2SacksetalP32208175 502BlankanhomL3213400 00WatersL2916500 6 14SS382217 6 5 6CrouseetalArchInternMed1997 157 1306 1310 2020 4 1 28 HPS 辛伐他汀 主要结论 去除不依从的患者 每天服用舒降之40mg治疗 证实安全地降低心脏突发事件 中风和血管重建的危险性至少达1 35年的他汀药物治疗显著地预防了下述 主要血管事件 每1 000名有心肌梗塞病史的患者预防100位 其他冠心病患者80位 中风史患者70位 其他外周血管疾病患者70位 糖尿病患者 年龄 40岁 70位 不论胆固醇水平 或年龄 性别或其他治疗 2020 4 1 29 全球数以百万患有相关疾病 地区冠心病卒中糖尿