糖尿病与心血管病[1].ppt

第九讲 糖尿病和心血管疾病 病理生理学 2型 占90 的病例 胰岛素抵抗肥胖 运动减少血脂异常胰岛素分泌减少 糖尿病患病与年龄的关系 人口老龄化与DM发病年轻化 中国调查 年龄1980年1996年20 0 05 0 56 30 0 17 1 36 40 1 69 3 03 50 3 13 7 03 60 4 27 11 32 DM流行的主要因素 1 I 遗传因素1 家族聚集全国DM调查 1996 有DM家族史无DM家族史有 无DM7 74 3 91 1 97 IGT6 67 4 42 1 46 DM流行的主要因素 2 2 种族不同国家民族之间中国3 2 德国4 1 美国6 8 瑙鲁30 同一国家不同民族间美国 白人6 8 Pima印地安人50 新加坡 华人4 6 马来西亚人9 5 印度人13 4 3 单基因突变DM 5 80年代 异常胰岛素原血症异常胰岛素血症90年代 MODY 至少5型 第6型尚待确认 线粒体DM4 多基因遗传NIDDM1 CAPN10 Calpain 10 胱氨酸蛋白酶家族成员定位2号染色体在墨西哥美国人 芬兰Botnia北欧人与Type2与DM相关NatGenet2000 26 10 163 175 环境因素DM患病率随经济发展水平而上升不同国家同一国家不同年代不同地区同一民族生活在不同国家 糖尿病慢性合并症 高血压2倍 血脂异常3倍 冠心病4倍 肾衰17倍 失明25倍 红斑狼疮26倍 截肢15倍 中国糖尿病病人的心血管疾病发病率 55 54 38 30 48 13 44 25 48 16 27 11 0 10 20 30 40 50 60 persentageofpts FBG 7 8mmol L HbA1c 7 5 HT 140 90mmHg BMI 25kg m2 TC 5 2mmol L TC 6 5mmol L TG 1 7mmol L TG 2 2mmol L HDL c 1 1mmol L HDL c 0 9mmol L Smok Alco DiabetesCareDataCollectionproject1998 不同类型糖尿病的HbA1c和FBG水平 10 1 2 3 8 7 2 0 11 3 4 5 9 0 3 4 不同体重指数 BMI 病人分布 N 2417 DiabCareAsia China1999 良好的血糖控制可以减少糖尿病心血管并发症的发生率 Dr A Golay 赞成 不赞成 完全不赞成 病理生理学 1型 胰岛素 细胞免疫性毁损空腹血糖 110mg dl 高血糖空腹正常受损IFG 126mg dl 糖尿病微量白蛋白尿30 300mg dl临床型肾病 0 5g d 微血管病变视网膜病变神经病变肾脏病变冠状动脉疾病糖尿病心肌病变脑卒中 临床表现 糖尿病病人的心血管疾病 流行病学 Framingham 非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为4 和8 但糖尿病二者的死亡率为16 Finmonica 11 000名心肌梗死病人随访1年的死亡率 非糖尿病男性对比糖尿病男性38 49 非糖尿病女性对比糖尿病女性26 42 心血管疾病相关风险 男女任何心血管事件2 312 47脑卒中1 511 82间歇性跛行5 272 60充血性心力衰竭2 554 92心肌梗死2 164 37冠心病死亡2 383 60心绞痛1 231 59 糖尿病对比非糖尿病 Framingham Islington糖尿病调查 四种血糖浓度范围的冠心病患病率0 7979 9797 131 131四种2小时血糖范围 mg dl N 223男女性 0 20 40 60 80 100 所有冠心病患病率 JacksonCA etal DiabetesResClinPract 1992 17 111 123 心血管疾病死亡率与血糖控制 无症状高血糖2小时血糖11 1mM L糖尿病 n747623541297427死亡数733310232136死亡数a53 161 180 4154 1相对危险1 001 131 492 7695 可信区间b 0 99 1 29 1 28 1 73 2 29 3 32 相对危险de1 001 041 182 5195 可信区间b 0 91 1 19 1 01 1 37 2 08 3 02 a年龄校正每10000人年b年龄校正c年龄 教育 吸烟 体重和体重指数校正d年龄 教育 吸烟 体重和体重指数 胆固醇 系统性血压 抗高血压药物使用和任何心电图校正e血糖测定 p 0 0004 高加索男性 大血管疾病的危险因素 高血糖高胰岛素血症 胰岛素抵抗脂质异常高血压肾病高凝状态肥胖 坐式的生活方式吸烟 多因素对血管系统的作用 高血压 高血糖 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 高凝 氧化应激 高血脂 糖化血红蛋白增加1 对血管疾病风险的影响 年青发病缺血性心脏病老年发病缺血性心脏病其他心脏病中风机率 CVDandDiabetes ZacharyT Bloomgrden MD 0 911 11 21 31 41 5 糖化血红蛋白对2型糖尿病冠心病的预测 冠心病死亡率所有冠心病事件糖化血红蛋白范围 p 0 01与最低范围比 p 0 05与最低范围比 0 5 10 15 20 25 低 6 高 7 9 0 5 10 15 20 25 KuuslitstolJ etal Diabetes1994 43 960 967 5年发生率 中6 7 9 低 6 高 7 9 中6 7 9 UKPDS 强化血糖控制与传统治疗对2型糖尿病患者的治疗 RR 相对危险 PVD 外周血管疾病 UKPDSGroup Lancet 1998 352 837 853 任何糖尿病相关终点 0 88 0 79 0 99 0 029 糖尿病相关死亡 0 90 0 73 1 11 0 34 所有原因死亡 0 94 0 80 1 10 0 44 心肌梗死 0 84 0 71 1 00 0 052 脑卒中 1 11 0 81 1 51 0 52 截肢与PVD死亡 0 65 0 36 1 18 0 15 微血管病 0 75 0 60 0 93 0 0099 支持 支持 秩序检验 RR 95 CI 强化治疗 传统治疗 P 值 临床终点 0 1 1 10 胰岛素抵抗 高胰岛素血症和大血管并发症 升高的血浆胰岛素水平作为大血管并发症的独立危险标志研究 巴黎前瞻性研究 赫尔辛基警察研究 魁北克心血管研究 糖尿病高血脂症 糖尿病时脂质异常频度胰岛素抵抗状态的可能作用糖尿病人群脂质异常与心血管疾病的关系糖尿病人群脂质治疗的效果 Framingham心脏病研究 男女血脂 mg dl 有糖尿病无糖尿病有糖尿病无糖尿病胆固醇223 1223 4248 2248 0HDL 胆固醇42 1 46 153 0 57 6LDL 胆固醇138 2143 1155 9156 0VLDL 胆固醇37 3 30 133 1 27 9 WilsonRWF KannelWB Hyperglycemia DiabetesandVascularDisease 1992 21 29 有或无糖尿病的受试者空腹血脂指标 P 0 01年龄校正平均值研究开始后24年 N 5209男 女性 NationalDiabetesDataGroup DiabetesinAmerica 2nded NIH 1995 糖尿病患者的动脉粥样硬化 占所有糖尿病死亡率的80 75 死于冠状动脉粥样硬化25 死于脑血管与外周血管疾病占所有糖尿病并发症住院率的75 以上超过50 的新诊断糖尿病患者有冠心病 血糖代谢参数机率95 可信区间p值 颈动脉硬化与血糖控制 糖耐量程度受损对比正常1 300 45 3 790 63新发糖尿病对比正常2 730 89 8 330 08已知糖尿病对比正常2 090 57 7 680 27新发 已知糖尿病对比正常2 480 88 7 010 09空腹血糖 mM L 1 100 97 1 250 132小时血糖 mM L 1 091 01 1 180 03HbA1c 1 291 02 1 630 03 加速动脉粥样硬化 临床糖尿病 高胰岛素血症 糖耐量异常 高甘油三酯血症HDL C降低 原发性高血压 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗与动脉粥样硬化 推测的关系 FeingoldKRetal ArteriosclerThromb 1992 12 1496 1502 LamarcheBetal Circulation 1997 95 69 75 低密度脂蛋白的意义 LDL的胆固醇含量低颗粒数增多造成LDL C水平上升与TG和LDL C水平上升相关的是HDL2水平的下降与冠状动脉疾病危险上升相关的常见遗传特征标志粥样硬化作用 的可能机制动脉摄取更多 巨噬细胞的摄取 氧化敏感性 糖尿病患者血脂异常 治疗 降低LDL C首选 HMG CoA还原酶抑制剂 他汀类 次选 胆碱结合树脂或非诺贝特提高HDL C 降低TG行为干预 降低体重 增加运动 戒烟 控制血糖考虑选用贝特类和 或他汀类 烟酸相对禁忌 ADA DiabetesCare 1999 22 S56 S59 HaffnerSMetal NEnglJMed 1998 339 229 234 年 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 20 40 60 80 100 先前无心肌梗死的非糖尿病患者 n 1 304 先前无心肌梗死的糖尿病患者 n 890 先前有心肌梗死的非糖尿病患者 n 69 先前有心肌梗死的糖尿病患者 n 169 生存率 先前无心肌梗死史的2型糖尿病患者与先前心肌梗死史的非糖尿病患者的危险相当 降脂药物治疗 药物TGHDL CLDL C纤维酸衍生物 35 50 10 25 10 15胆汁酸螯合剂 15 30烟酸 25 30 10 30 10 25 先前存在高甘油三酯血症的患者中可能会上升 对血脂影响程度的范围 洛伐他汀20mg 19 27 6 9普伐他汀20mg 24 32 2 11辛伐他汀20mg 25 33 11 9阿托伐他汀10mg 29 39 6 19西立伐他汀0 3mg 19 28 10 13 ValuesreportedinPackageInserts 血脂改变范围 降脂药物治疗 HMG CoA还原酶抑制剂 首剂TCLDL CHDL CTG 1999ADA对糖尿病患者按LDL C水平进行危险分层 ADA DiabetesCare 1999 22 S56 S59 开始LDL C开始LDL C状态水平控制目标水平控制目标合并CHD PVD或CVD 100 100 100 100无CHD PVD 和CVD 100 100 130 100 所有数值均以mg dL计 一些权威推荐在100 130mg dL水平开始药物治疗 医学营养治疗药物治疗 高脂血症和大血管并发症 糖尿病人用脂质治疗大血管并发症的减少率胆固醇和复发事件 CARE 研究斯堪的纳维亚辛伐他汀存活研究 4 S 赫尔辛基心脏研究 CARE 糖尿病患者中冠心病事件的降低程度 N 4 159男 女性 976糖尿病患者 GoldbergRetal Circulation 1996 94 I 540 Abstract 事件比例 4S 在糖尿病亚组中总死亡率降低程度 Py r l Ketal DiabetesCare 1997 20 614 620 未发生CHD事件的病人比例 随机化后年份 P 0 002 P 0 0001 糖尿病 辛伐他汀 糖尿病 安慰剂 非糖尿病 辛伐他汀 非糖尿病 安慰剂 32 55 4S 空腹血糖异常 FG110 125mg dL 亚组的治疗益处 HaffnerSMetal Diabetes 1998 suppl1 A54 Abstract 占总事件的比例 糖尿病人比非糖尿病人可能需要更严格的脂质治疗 没有心血管疾病表现的中年糖尿病人与有过心血管疾病事件的中年非糖尿病人有相同的危险性提示 糖尿病人目标是LDL水平低于100mg dl 粥样硬化病人也如此治疗选择 他汀类 贝特类 高血压和大血管并发症 糖尿病人用降压治疗后大血管并发症减少 Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率 4 3 2 1 4 7 4 1 6 3 6 4 0 1 2 3 4 5 6 7 正常血压 临界高血压 确诊为高血压 男性 女性 AdaptedfromKannel JAMA275 1571 1996 HOT试验强化降低血压治疗对糖尿病的影响 绝对危险 血压降至90mmHg或以下时的相对危险 事件 80mmHg 或 90mmHg 主要心血管件 12 24 2 06 1 24 3 44 心肌梗死 4 8 2 01 0 81 4 97 脑卒中 6 9 1 43 0 68 2 00 死亡 9 16 1 77 0 98 3 21 事件数 1000个病人 年 LANCET1998 351 1755 1762 UKPDS 严格控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响 RR 相对危险 UKPDSGroup BMJ 1998 317 703 713 任何糖尿病相关终点 0 76 0 62 0 92 0 0046 糖尿病相关死亡 0 68 0 49 0 94 0 019 所有原因死亡 0 82 0 63 1 08 0 17 心肌梗死 0 79 0 59 1 07 0 13 脑卒中 0 56 0 35 0 89 0 013 外周血管病 0 51 0 19 1 37 0 17 微血管病 0 63 0 44 0 89 0 0092 严格控制血压组的RR 95 CI 支持严格控制血压 支持非严格控制血压 P值 临床终点 1 0 1 10 在1148例2型糖尿病病人中实施严格血压控制计划 血压控制到144 82mmHg以下 能降低以下事件发