心血管内科(心内科)-见习教案-4-心律失常

第 1 页 教案首页 章节心律失常 授课内容 窦性心律失常 房性心律失常 房室交界区性心律失常 室性心律失常 心脏传导阻滞 授课学时3 学时 教学目的 掌握心脏的传导系统 了解心律失常的发病机理 了解心律失常的分类 了解心律失常的各种诊断方法 掌握常见心律失常的病因 临床表现 治疗及预防 掌握 AF 的临床表现 心电图特征 诊断及鉴别诊断 掌握室性心律失常的发生机制 掌握各种期前收缩的治疗原则及方法 教学重点 期前收缩的发生机理 心律失常的分类 分型 AF 复律的适应症及治疗 药物复律方法 恶性心律失常的特点 各种室性心律失常的心电图特点 教学难点 室上性期前收缩伴差传与室性期前收缩的鉴别 未下传房性期前收缩与二度 AVB SAB 鉴别 频发早搏 房颤伴差传与室性早搏的鉴别 室速与室上速伴差传的宽 QRS 波群的心动过速心电图鉴别标准 教学方法讲授法 多媒体辅助教学法 临床照片演示法 比较法 提问法 教具准备多媒体设备 自制课件 Powerpoint 软件 教学参考资料 内科学 全国高等教育院校教材 教学后记 实际和临床联系密切为特点 通过文字图片的展示 优化课堂教学 增加 容量 提高教学效率 内容层次明确 画面清晰 美观 使课件演示与课 堂讲授融为一体 第 2 页 教学过程 教师活动教师活动教学内容教学内容学生活动学生活动备注备注 讲授新课 图片演示 图片演示 一 概述 1 概念 指心脏冲动的频率 节律 起源部 位 传导速度或激动次序的异常 2 心脏传导系统的解剖 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左 右束支和普肯耶纤维网 冲动在窦房结形成后 随即由结间通道和普通 心房肌传递 抵达房室结及左心房 冲动在房 室结内传导速度极为缓慢 抵达希氏束后传导 再度加速 束支与普肯耶纤维的传导速度均极 为快捷 使全部心室肌几乎同时被激动 最后 冲动抵达心外膜 完成一次心动周期 3 分类 按其发生原理 区分为冲动形成异 常和冲动传导异常两大类 4 发生机制 冲动形成的异常 提问 窦房结 的血液供应来 自于哪支血管 观看图片 加 深记忆 理论联系 实际 加 深理解 第 3 页 举例 讲授 图片演示 图片演示 冲动传导异常 5 诊断 病史 体格检查 心电图检 查 长时间心电图记录 食管心电图 临床电生理检查 二 窦性心律失常 1 窦速 正常窦性心律的冲动起源于窦房结 频率 为 60 100 次 分 心电图显示窦性心律的 P 波 在 I aVF 导联直立 aVR 倒置 PR 间期 0 12 0 20s 心电图符合窦性心律的上述特征 成人窦性心律的频率超过 100 次 分 为窦性心 动过速 sinus tachycardia 窦性心动过速通常 逐渐开始和终止 频率大多在 100 150 次 分之 间 偶有高达 200 次 分 刺激迷走神经可使其 频率逐渐减慢 停止刺激后又加速至原先水平 2 窦缓 成人窦性心律的频率低于 60 次 分 称为窦 性心动过缓 sinus bradycardia 窦性心动过缓 常同时伴有窦性心律不齐 不同 PP 间期的差异 大于 0 12 秒 3 窦性停搏 提问 诊断心 律失常最常用 的检查是什么 最能确诊的检 查是什么 提问 窦速一 定是疾病吗 提问 心率太 慢会产生哪些 症状 观看图片 加 深记忆 活跃课堂 气氛 师 生互动 第 4 页 图片演示 窦性停搏或窦性静止 sinus pause or sinus arrest 是指窦房结不能产生冲动 心电图表现 为在较正常 PP 间期显著长的间期内无 P 波发生 或 P 波与 QRS 波群均不出现 长的 PP 间期与 基本的窦性 PP 间期无倍数关系 4 窦房阻滞 概念 窦房结冲动传导至心房时发生延缓 或阻滞 心电图特点 由于体表心电图不能显示窦 房结电活动 因而无法确立第一度窦房传导阻 滞的诊断 第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴 别困难 特别当发生窦性心律不齐时 第二度 窦房传导阻滞分为两型 莫氏 Mobitz 型 即文氏 Wencketbach 阻滞 表现为 PP 间期 进行性缩短 直至出现一次长 PP 间期 该长 PP 间期短于基本 PP 间期的两倍 此型窦房传 导阻滞应与窦性心律不齐鉴别 莫氏 型阻滞 时 长 PP 间期为基本 PP 间期的整倍数 窦房 传导阻滞后可出现逸搏心律 5 病态窦房结综合征 概念 窦房结病变导致功能减退 产生 多种心律失常的综合表现 临床表现 头晕 黑朦 乏力等 严重 者可发生晕厥 心电图特点 持续而显著的窦性心动 过缓 50 次 分以下 且并非由于药物引起 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞 与房室传导阻滞同时并存 心动过缓 心动过 观看图片 加 深记忆 提问 什么情 况应该安装心 脏起搏器 提问 你认为 窦房传导阻滞 的病因是什么 第 5 页 讲授 图片演示 比较 速综合征 这是指心动过缓与房性快速性心律 失常 心房扑动 心房颤动或房性心动过速 交替发作 治疗 无症状者不必治疗 有症状者起 搏器治疗 起搏器治疗后出现心动过速可口服 抗心律失常药物 三 房性心律失常 1 房性早搏 概念 激动起源于窦房结以外心房的任 何部位 心电图特点 P 波提前发生 与窦性 P 波形态不同 不完全性代偿间歇 包括期前收缩在内前 后两个窦性 P 波的间期 短于窦性 PP 间期的两 倍 完全性代偿间歇 期前收缩前后 PP 间期恰 为窦性者的两倍 室内差异性传导 较早发生的房性期前收 缩有时亦可出现宽大畸形的 QRS 波群 2 房性心动过速 自律性房速 概念 大多数伴有房室传导阻滞的阵发 性房性心动过速因自律性增高引起 临床表现 发作呈短暂 间歇或持续发 生 心电图特点 心房率通常为 150 200 次 分 P 波形态与窦性者不同 在 aVF 导联通常直立 常出现二度 I 型 或 型房室传导阻滞 呈现 2 1 房室传导者亦 属常见 但心动过速不受影响 P 波之间的等 电线仍存在 与心房扑动时等电线消失不同 刺激迷走神经不能终止心动过速 仅加重房 室传导阻滞 发作开始时心率逐渐加速 提问 出现房 性早搏一定是 疾病吗 观看图片 加 深理解 提问 为什么 会发生代偿间 歇 提问 房速常 见于哪些患者 第 6 页 图片演示 比较 治疗 洋地黄引起者 立即停用洋地黄 如 血清钾不升高 首选氯化钾口服 已有高血 钾或不能应用氯化钾者 可选用利多卡因 受体阻滞剂 非洋地黄引起者 积极寻找病因 洋 地黄 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻 滞剂可用于减慢心室率 如未能转复窦性心 律 可加用 A C 或 类抗心律失常药 少数持续快速自律性房速药物治疗无效时 亦 可考虑作射频消融 折返性房速 心电图特点 P 波与窦性者形态不同 PR 间期通常延长 紊乱性房速 常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心 力衰竭的老年人 心电图特点 通常有 3 种或以上形态各 异的 P 波 PR 间期各不相同 心房率 100 130 次 分 大多数 P 波能下传心室 但 部分 P 波因过早发生而受阻 心室率不规则 本型心律失常最终可能发展为心房颤动 治疗 针对原发病 3 心房扑动 临床表现 心房扑动的心室率不快时 患 者可无症状 房扑伴有极快的心室率 可诱发 心绞痛与充血性心力衰竭 体格检查可见快速 的颈静脉扑动 心电图特点 心房活动呈现规律的锯齿 状扑动波称为 F 波 扑动波之间的等电线消失 在 aVF 或 V 导联最为明显 典型房扑 的心房率通常为 250 300 次 分 心室率规则 或不规则 取决于房室传导比率是否恒定 当 心房率为 300 次 分 未经药物治疗时 心室率 通常为 150 次 分 2 1 房室传导 使用奎尼 观看图片 加 深理解 提问 你认为 此类心律失常 患者应该积极 药物治疗吗 提问 房扑的 心率是规整的 吗 第 7 页 图片演示 图片演示 讲授 丁 普罗帕酮 莫雷西嗪等药物 心房率减慢 至 200 次 分以下 房室传导比率可恢复 1 1 导致心室率显著加速 QRS 波群形态正常 当出现室内差异传导 原先有束支传导阻滞或 经房室旁路下传时 QRS 波群增宽 形态异常 治疗 应针对原发疾病进行治疗 最有效 终止房扑的方法是直流电复律 药物治疗治疗 目标旨在减慢心室率 保持血流动力学稳定 射频消融可根治房扑 4 心房颤动 临床表现 受心室率快慢的影响 心室率 超过 150 次 分 患者可发生心绞痛与充血性心 力衰竭 心室率不快时 患者可无症状 房颤 时心房有效收缩消失 心排血量比窦性心律时 减少达 25 或更多 心脏听诊第一心音强度变 化不定 心律极不规则 当心室率快时可发生 脉短绌 房颤并发体循环栓塞的危险性甚大 栓子来自左心房 房颤患者并发房室交界区性 与室性心动过速或完全性房室传导阻滞 最常 见原因为洋地黄中毒 治疗 急性 Af 电复律 慢性 Af 长 期抗凝 控制心率 四 房室交界区性心律失常 1 房室交界区性期前收缩 概念 冲动起源于房室交界区 可前向和 逆向传导 分别产生提前发生的 QRS 波群与逆 观看图片 加 深理解 提问 心脏听 诊心律不齐一 定是房颤吗 观看图片 加 深理解 提问 你认为 房颤的治疗应 以什么为重点 理论联系 实际 第 8 页 图片演示 比较 行 P 波 心电图特点 逆行 P 波可位于 QRS 波群之 前 PR 间期 0 12 秒 之中或之后 RP 间期 0 20 秒 QRS 波群形态正常 当发生室内差 异性传导 QRS 波群形态可有变化 治疗 通常无需治疗 2 房室交界区性逸搏与心律 概念 房室交界区性逸搏连续发生形成的 节律 心电图特点 正常下传的 QRS 波群 频率 为 40 60 次 分 可有逆行 P 波或存在独立的 缓慢的心房活动 从而形成房室分离 此时 心室率超过心房率 治疗 一般无需治疗 必要时可起搏治疗 3 非阵发性房室交界区性心动过速 概念 心动过速发作起始与终止时心率逐 渐变化 有别于阵发性心动过速 故称为 非 阵发性 心电图特点 心率 70 150 次 分或更快 心律通常规则 QRS 波群正常 自主神经系统 张力变化可影响心率快慢 如心房活动由窦房 结或异位心房起搏点控制 可发生房室分离 治疗 主要针对基本病因 4 与房室交界区相关的折返性心动过速 阵发性室上速 临床表现 心动过速发作突然起始与终止 持续时间长短不一 症状包括心悸 胸闷 焦 虑不安 头晕 少见有晕厥 心绞痛 心力衰 竭与休克者 症状轻重取决于发作时心室率快 速的程度以及持续时间 亦与原发病的严重程 度有关 心电图特点 心率 150 250 次 分 节律 规则 QRS 波群形态与时限均正常 但发生 室内差异性传导或原有束支传导阻滞时 QRS 波群形态异常 P 波为逆行性 aVF 导联倒置 常埋藏于 QRS 波群内或位于其终 末部分 P 渡与 QRS 波群保持固定关系 起 始突然 通常由一个房性期前收缩触发 其下 传的 PR 间期显著延长 随之引起心动过速发作 观看图片 加 深理解 提问 逆行 P 波的特点是什 么 让学生回顾心 脏的神经支配 有哪些 提问 阵发性 室上速的心律 是规整的吗 与房扑如何鉴 别 活跃课堂 气氛 第 9 页 图片演示 图片演示 图片演示 治疗 刺激迷走神经的方法 颈动脉窦按摩 患 者取仰卧位 先行右侧 每次 5 10 秒 切莫 双侧同时按摩 Valsalva 动作 深吸气后屏气 再用力作呼气动作 诱导恶心 将面部浸没于 冰水内等 药物治疗 腺苷 钙离子拮抗剂 受体 阻滞剂 洋地黄 普罗帕酮 食道调搏术 直流电复律 注意 已应用洋地黄者不应 接受电复律治疗 预防复发 是否需要给予患者长期药物预 防 取决于发作频繁程度以及发作的严重性 导管消融技术已十分成熟 安全 有效且能根 治心动过速 应优先考虑应用 房室结内折返性心动过速 AVNRT 双径路 快径 速度快 不应期长 慢径路 速度缓慢 不应期短 AVRT 5 WPW 综合征 观看图片 加 深理解 提问 为什么 不可同时按摩 双侧颈动脉窦 回顾心肌细胞 动作电位的相 关知识 观看图片 加 深理解 理论联系 实际 第 10 页 图片演示 讲授 图片演示 A 型 胸导 QRS 均向上 左室和右室后底 部 B 型 V1 向上 V5 向下 右室前侧壁 五 室性心律失常 1 室性期前收缩 类型 单源 多源 二联律 三联律 成 对 短阵室速 R on T 临床表现 心悸 听诊时 室性期前收缩 后出现较长的停歇 室性期前收缩之第二心音 强度减弱 仅能听到第一心音 心电图特点 提前发生的 QRS 波群 时 限通常超过 0 12 秒 宽大畸形 ST 段与 T 波的 方向与 QRS 主波方向相反 室性期前收缩与 其前面的窦性搏动之间期 称为配对间期 恒 定 室性期前收缩很少能逆传心房 提前激 动窦房结 故窦房结冲动发放节律未受干扰 室性并行心律 心室的异位起搏点规律地 自行发放冲动 并能防止窦房结冲动人侵 心 电图特点 异位室性搏动与窦性搏动的配对 间期不恒定 长的两个异位搏动之间距 是 最短的两个异位搏动间期的整倍数 当主导 心律 如窦性心律 的冲动下传与心室异位起 搏点的冲动几乎同时抵达心室 可产生室性融 合波 其形态介于以上两种 QRS 波群形态之间 观看图片 加 深理解 提问 你认为 哪种类型最为 严重 观看图片 加 深理解 你认为图片中 的室性早搏属 于哪种类型 提问 室性并 行心律与室性 心动过速有哪 些不同 第 11 页 比较 图片演示 治疗 无器质性心脏病的无需治疗 急性 心肌缺血的可静注利多卡因 慢性心脏病变的 首选 受体阻滞剂 2 室性心动过速 诊断 心室夺获 室性融合波 室 性融合波与室上速伴差异传导鉴别 1速性室性自主节律 缓慢型 VT 心电图特点 心电图通常表现为连续发生 3 10 个起源于心室的 QRS 波群 心率常为 60 110 次 分 心动过速的开始与终止呈渐进 性 跟随于一个室性期前收缩之后 或当心室 起搏点加速至超过窦性频率时发生 由于心室 与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律 融合 波常出现于心律失常的开始与终止时 心室夺 获亦很常见 治疗 患者一般无症状 亦不影响预后 通常无需抗心律失常治疗 尖端扭转型室速 概念 尖端扭转是多形性室性心动过速的 一个特殊类型 因发作时 QRS 波群的振幅与波 峰呈周期性改变 宛如围绕等电位线连续扭转 得名 心电图特点 频率 200 250 次 分 其他特 征包括 QT 间期通常超过 0 5 秒 U 波显著 治疗 应努力寻找和去除导致 QT 间期延 长的病因和停用有关药物 药物治疗效果差者 用起搏器或可埋藏式心脏复律除颤器 3 室扑与室颤 观看图片 加 深理解 你能找出此心 电图中的融合 波及室性夺获 吗 你认为室性心 动过速目前最 佳的治疗方法 是什么 师生互动 第 12 页 讲授 举例 图片演示 图片演示 心电图特点 心室扑动呈正弦图形 波幅 大而规则 频率 150 300 次 分 通常在 200 次 分以上 有时难与室速鉴别 心室颤动的波形 振幅与频率均极不规则 无法辨认 QRS 波群 ST 段与 T 波 临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停顿甚 至死亡 听诊心音消失 脉搏触不到 血压亦 无法测到 六 心脏传导阻滞 1 房室传导阻滞 概念 房室交界区脱离了生理不应期后 心房冲动传导延迟或不能传导至心室 临床表现 症状 一度通常无症状 二度可有心悸 三度有疲倦 乏力 头晕 晕厥 心绞痛 心 力衰竭 当第一 二度房室阻滞突然进展为完 全性房室阻滞 因心室率过慢导致脑缺血 患 者可出现暂时性意识丧失 甚至抽搐 称为 Adams STrokes 综合征 严重者可致猝死 心电图特点 一度 每个心房冲动都能传导至心室 但 PR 间期超过 0 20 秒 二度 型 PR 间期进行性延长 直至一 个 P 波受阻不能下传心室 相邻 RR 间期进 行性缩短 直至一个 P 波不能下传心室 包 含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正常窦性 PP 间 期的两倍 最常见的房室传导比率为 3 2 和 5 4 在大多数情况下 阻滞位于房室结 QRS 波群正常 极少数可位于希氏束下部 QRS 波群呈束支传导阻滞图形 提问 如果发 现病人室颤 应尽快采取哪 项治疗措施 观看图片 加 深理解 你认为一度房 室传导阻滞需 要治疗吗 观看图片 加 深理解 第 13 页 图片演示 图片演示 比较 比较 二度 型 心房冲动传导突然阻滞 但 PR 间期恒定不变 下传搏动的 PR 间期大多正常 三度 心房与心室活动各自独立 互不 相关 心房率快于心室率 心房冲动来自窦 房结或异位心房节律 房性心动过速 扑动或 颤动 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方 如位于希氏束及其近邻 心室率约 40 60 次 分 QRS 波群正常 心律亦较稳定 如位于室内传 导系统的远端 心室率可低至 40 次 分以下 QRS 波群增宽 心室律亦常不稳定 治疗 第一度房室阻滞与第二度 I 型房室 阻滞心室率不太慢者 无需特殊治疗 第二度 型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢 伴 有明显症状或血流动力学障碍 甚至 Adams STro