电子胎心监护基本知识

电子胎心监护,潼南县妇幼保健院 胡中琼,胎 心 监 护 仪 装 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,目标,复习持续胎儿电子监护（CEFM）的证据明确在使用间断听诊还是CEFM时关键的因素采用DR C BRAVADO口诀根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划讨论未来胎儿监护发展趋势,使用CEFM的产妇指征,高血压疾患糖尿病心脏病严重贫血或血红蛋白疾病甲亢胶原血管病肾脏疾病,使用CEFM的胎儿指征,多胎妊娠宫内生长受限早产（小于37周）臀位Rh同种免疫,使用CEFM的产科指征,引产或加强宫缩产程延长阻滞麻醉宫缩异常颗粒胎粪间断听诊怀疑胎心异常入院时胎心率曲线异常产程中阴道出血,胎儿监护的缺点,持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接接触手术分娩率间断听诊需要足够的训练有素的人员,间断听诊频率,（或是在每次宫缩后）,听诊的步骤,多普勒探头确定胎心最强的位置要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏触诊子宫收缩两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率）在宫缩之后1分钟也要测定胎心率,将CEFM作为一种筛查手段,局限性特异性低不可靠的曲线预后不一定差优点敏感性较高可靠的曲线预后良好,DR C BRAVADO,Determine Risk风险确定Contraction宫缩Baseline RAte基线心率Variability变异Accelerations 加速Decelerations 减速Overall Assessment总体评估,DR Determine Risk（风险确定）,产前的危险因素产中的危险因素胎儿储备产程进展,C = Contraction (宫缩),监护 的方法触诊外监护探头宫内压监护类型和强度 适当过度刺激（在15分钟内 7）,BRA = Baseline Rate (基线),至少需要10分钟才可确定正常：110160间断听诊：在宫缩间测定基线心率可受下列因素影响早产胎儿状态的改变母体发热、位置改变、使用药物,心动过缓,心动过速,V = Variability（变异）,正常：在基线上下1015bpm反应出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标在放螺旋电极时最为准确,变异降低的原因,缺氧/酸血症胎儿睡眠周期早产先天异常(中枢神经系统)药物神经系统抑制剂抗胆碱能药物/抗副交感药物皮质激素,变异性,正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点,240,210,180,150,120,90,60,30,240,210,180,150,120,90,60,30,降低,正常,A = Accelerations (加速),定义增加15bpm持续 15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估（BPP,CST）,加速,80,60,40,20,0,240,210,180,150,120,90,60,增加15 bpm 胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法,D = Decelerations (减速),需要结合宫缩的类型根据间断听诊无法分类应考虑行连续胎心电子监护,80,60,40,20,0,180,160,140,120,100,80,60,早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关,早减速,早期减速（early deceleraion，ED）：从减速开始至最低点的时间30s，下降幅度50次/分；从宫缩高峰至胎心率最低点的时间短（15s），从宫缩消失到胎心率恢复到基线的时间短（15s）。与胎头受压，脑血流量一过性减少有关。,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。,可变减速,“肩”部征,变异减速（Variable deceleration，VD）：从减速开始至最低点的时间70次/分，持续时间长短不一，恢复快。可能与宫缩时脐带受压兴奋迷走神经有关。,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，即波谷落后于波峰，在宫缩结束后回复到基线。,晚期减速,晚期减速（late deceleration，LD）：下降幅度160bpm，历时大于10分钟。 心动过缓（Bradycardia）：110bpm，历时小于10分钟。,心率水平至少保持10min大体不变才能确定基 础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。,基础胎心率的确定,正常范围胎心率,典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在1214bpm伴胎动有加速现象。,基线变异,FHR变异：指FHR有小的周期性波动。胎心率基线摆动包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度：指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围正常为625bpm。摆动频率：指1分钟内拨的波动的次数， 正常为6次。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。 FHR基线变平即为变异消失， 提示胎儿储备能力丧失,判断胎儿安危的重要指标：,胎心音的一过性变化。 就是受胎动、宫缩、触诊等刺激，胎心率发生暂时性加速或减速， 随后又能恢复到基线水平。,胎心过速,心动过速,FHR过速的临床意义： (1)孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压,心动过缓,FHR过缓的临床意义（1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm：一般无不良后果; 100bpm：考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异， 一般无危险） 窘 迫 麻醉及药物 母体低温 先心病,3）诊断胎儿宫内窘迫： 110bpm，逐渐下降 110bpm，变异减少，变异减退，出现晚减， 25bpm（基线变异性增加）,平均变异,胎心率变异图像,A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加,中等变异,明显变异,无变异,微小变异,基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义： 主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,细变异性增加的临床意义： 脐带受压： 脐静脉受压 回心血下降 FHR 代偿性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）,怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎 儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上（既无胎动，变异5bpm） 应注意胎 盘 功 能 下 降： 细变异减少，宫缩时FHR减速。 （先胎动及加速下降细变异减少。反之，认为细变异减少，而胎动可，加速 亦可，则是错误。）,怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？,细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。 普 遍：细变异消失24-48h无治疗死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）,亦称FHR一过性变化 (判断胎儿安危的重要指标)定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。 （相对“细变异”要“粗”）,2,FHR的周期性变化,（粗变异）,1、加速：指宫缩时FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟是胎儿宫内良好的表现，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。 若脐静脉持续受压则发展为减速。 延长加速：加速时间持续 2分钟，50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫,（2）变异减速：定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm或大于70bpm 特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同,原 因 主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见临床意义： 分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫,变异减速图形,轻型变异减速,产时监护常见图形，一般不能诊断缺氧，应作为注意观察的对象。,重度变异减速,按振幅下降数值尚未达到重度变化减速的指标，但考虑到减速频率和持续时间长，可认为是重度，是胎儿缺氧的表现,特殊类型变异减速-棘波减速图形,伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形。这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。,（3）晚期减速： 定 义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能 尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。,原 因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,晚期减速图形,临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良,判断：结合宫缩强弱、产程进展,宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害,（4）延长减速：定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10钟。 若持续10分钟 心动过缓原 因： 严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,（5）其它曲线“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时 4次，或20分钟2次加速超 过15bpm，持续15秒 。 减 速：无减速或偶发变异减速，持续时间短30秒。则为 NST 反应型。,意 义：胎儿胎盘功能良好， 无特殊情况1周后复查； 临 床：20min 内无胎动及加速 刺激 继续 20min出现反应型 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎 动停止，胎心率平稳反应型 （醒睡周期明显） 20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常） 无需等到熟睡期反应型,反应型NST,可疑型NST（20min）,基线：100-110次/分160/次分，小于 30分钟基线上升；变异：5次/分（无变异几最小变异；减速：变异减速持续3060秒；加速： 20分钟2次加速超过15bpm，持续15秒处理：需进一步评估（活动或吸氧后复查NST）,无反应型NST 基 线：胎心率基线100 bpm 160 bpm，大于 30分钟能够基线不确定； 变 异：细变异振幅5bpm，25bpm 10分钟， 无胎动或有胎动无加速，或成正弦型； 减 速：变异减速持续时间超过60秒，有晚期减速。 加 速：20分钟1次加速超过bpm，持续15秒； 处 理：全面评估胎儿状况，生物物理评分，及时终止妊娠 。 除外药物影响（镇静、降压）,NST无反应型,睡醒,图A：睡眠期，胎心基线140bpm左右；振幅变异4bpm6bpm；不出现加速或减速,图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减速,镇静药对监护图影响,图A：用药前监护，胎动及加速活跃。图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。自娩儿评9分，未见产科异常。对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。,混合型有反应型特点也有无反应型特点主要依据：随胎动加速的次数不够临床意义：可能有低氧、但不严重 （可能胎儿胎盘功能低下）,正弦型 特征：无胎动反应的基础上，基线率110-160bpm摆动，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，细变异消失，基本周期一致 特点：波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期变异比较一致（3-5cpm）持时10分钟以上（中枢N控制紊乱） 临床意义：胎儿严重缺氧,正弦心律,正弦图形,在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波。,不满意型 记录不成功： 孕妇不合作 胎动频繁 胎背向后 羊水过多 仪器不良 外界干扰,不满意型,探头位置不妥，曲线不满意，波动大而乱。,NST时胎心减速 （无胎动及宫缩）临床意义：原因复杂 需结合临床（过期、羊水少） B超、仰卧、低血压等处 理：侧身、延长监护时间 （偶发宫缩出现晚减缺氧比较确定）,仰卧位低血压综合征对监护图型的影响,强 调 NST反应型临床意义公认无疑 NST无反应型临床意义部分为假无反应 胎儿睡眠：周期20-60min 个别可长达2h （睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少） 药物：镇静、麻醉、MgSO 母体仰卧位,刺 激 ！,2、OCT（CST） 观察胎儿对宫缩的反应，称收缩宫素应激试验（ CST) 原理为诱导宫缩，了解胎盘在宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。 方法：有两种方法可以诱导宫缩，即 静脉内滴注缩宫素乳头刺激法（透过衣服按摩乳头2分钟直到产生宫缩）。,OCT（CST）的评估处理,（1）OCT判断标准阴 性：40min以上，胎心率基线和细变 异正常，无晚减、明显早减及变 异减速阳 性：晚减连续出现（一般为3次以上）或多 发重度变异减速可 疑：散发晚减or散发变异减速，