肿瘤病人心理护理

关注甲状腺健康,西十甲乳科 孙嫕,1,四月份护理查房,2014年我院职工健康查体结果: 共参加查体人数1314人，甲状腺结节294例，发病率22.3。,前言,甲状腺结节的发病率为18.6%,1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.,3,甲状腺结节发病率（%）,流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。,甲状腺疾病流行病学统计全球有超过2亿人患有各种甲状腺疾病，其中女性的甲状腺疾病发病率高于男性610倍。在全球超过两亿的各种甲状腺疾病患者中，有九千八百万在亚洲。甲状腺疾病目前已成为除糖尿病外内分泌领域的第二大疾病。不过，目前公众对甲状腺疾病的关注度和认知度并不高。,前言,国际甲状腺知识宣传周,6,2014年1月3日 - “医疗健康教育工程”启动，关注甲状腺健康。,甲状腺健康教育在行动,1.普及甲状腺疾病知识,2.了解甲状腺疾病防治,建立科学认知.,目的,主 要 内 容,二.甲状腺癌,三.甲状腺的健康管理,一.甲状腺的解剖、生理及调节机制,位置、形态、毗邻,1,血 供,2,神 经,3,淋 巴,4,甲状腺的解剖,第一篇.甲状腺的解剖、生理及调节机制,1,位置、形态、毗邻,形态,甲状腺的解剖,血 供,2,血 供,甲状腺的解剖,甲状腺的血供：甲状腺上动脉发自颈外动脉甲状腺下动脉发自锁骨下动脉甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合,甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉,血 供,3,神经,甲状腺的解剖,3,神经,甲状腺的解剖,血 供,4,淋巴,甲状腺的解剖,区域性淋巴结：甲状腺周围淋巴结(、)颈内静脉前面及侧面上、中、下淋巴结()颈后三角区、前上纵膈、颌下、刻下淋巴结(、),操纵新陈代谢甲状腺组织生产、储存和分泌甲状腺激素生长发育能量代谢和氧消耗蛋白质和碳水化合物代谢脂代谢骨代谢心血管系统肌肉系统脑及神经系统生育系统,甲状腺的功能,T4,T3,rT3,100 g/d,10 g/d,1 g/d,外周组织的转化,活性激素,非活性激素,26 g/d,35 g/d,甲状腺激素的产生,垂体,血液中: fT3, fT4,下丘脑,升高,甲状腺,降低,甲状腺激素的负反馈环,第二篇.甲状腺结节,炎症 急性、亚急性、慢性缺碘 青春期 地方性肿瘤（结节） 良性 恶性机能亢进 原发 继发 高功能腺瘤机能减退 原发 中枢 甲状腺激素抵抗症,甲状腺疾病分类,主要内容,甲状腺结节的定义,甲状腺结节分类,甲状腺结节的评估及处理,1,3,2,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。,.甲状腺结节的定义,.甲状腺结节的分类,22,56 名专家,历时 1 年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,共同 编撰中国首部,23,.甲状腺结节的评估及处理,甲状腺结节评估与处理主要推荐条款,指南推荐级别介绍,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。,推荐1-1,推荐级别：A,.甲状腺结节的评估,26,（）甲状腺结节良恶性鉴别,27,28,甲状腺结节良恶性鉴别：病史,家族史,性别,既往史,甲状腺结节,男性甲状腺结节者,年龄小于20岁大于70岁 增长迅速，直径超过2cm,甲状腺癌家族史,放射性物质接触史、放射治疗史,29,甲状腺结节良恶性鉴别：临床表现,结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标,（）甲状腺结节良恶性鉴别,30,甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查,31,实验室检查 超声检查 FNAB 核素显像 其他检查,32,实验室检查内容,甲状腺功能（T3/T4、TSH）,甲状腺球蛋白（Tg）,降钙素（Ct）,33,实验室检查1：TSH,所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。,推荐1-2,推荐级别：A,甲状腺结节患者TSH水平5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍,指南推荐：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性,34,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。,推荐1-5,推荐级别：A,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,推荐1-6,推荐级别：C,良性结节的超声改变,35,纯囊性结节,结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节,36,实性低回声结节,结节内血供丰富,甲状腺癌的超声征象,结节形态和边缘不规则,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化,37,FNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法,术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。,推荐1-9,推荐级别：A,38,FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%,39,术前FNAB减少不必要的甲状腺结节手术,40,什么情况下适合行核素显像？,40,直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,推荐1-7,推荐级别：A,41,热结节,温结节,冷结节,正常甲状腺显像,核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况,指南推荐：其他辅助检查,42,不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。,推荐1-8,推荐级别：E,经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。,推荐1-11,推荐级别：C,43,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,病史、体格检查、TSH测定、超声,TSH正常或升高,TSH降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB,随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）,手术,131I治疗或其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,甲状腺结节评估小结,44,5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）,85%95%良性甲状腺结节,45,甲状腺结节的分类,（2）良性甲状腺结节的处理,46,指南推荐：甲状腺良性结节的随访间隔为612个月,47,多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。,推荐1-12,推荐级别：C,随访中提示结节恶变征象、FNAB的适应证,48,体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。,推荐1-13,推荐级别：B,随访中提示结节恶变的征象,49,良性甲状腺结节随访小结,50,指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗,符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。,推荐1-14,推荐级别：B,良性甲状腺结节手术适应证,51,52,良性甲状腺结节手术治疗原则,切除范围,在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织,手术径路,应尽量减少创伤，避免非类切口入路,53,良性甲状腺结节手术方式,54,指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时给予L-T4,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。,推荐1-15,推荐级别：A,良性甲状腺结节非手术治疗,55,TSH抑制治疗,131I治疗,56,良性甲状腺结节处理小结,甲状腺癌的构成比,88%乳头状癌,9%滤泡状癌,3% 分化不良癌，（髓样癌和未分化癌）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,（3）恶性甲状腺结节的处理,（3）恶性甲状腺结节的处理,58,分化型甲状腺癌治疗三步曲,59,1.手术是DTC治疗中最为重要的环节,61,影响DTC预后,影响DTC治疗,学术争鸣的主要原因,甲状腺癌的多灶性,甲状腺癌多灶性发生率为42.492.0对侧病灶发现率约为28.843.0PTC颈淋巴结转移率为2090,甲状腺癌的去分化,甲状腺癌的预后甲状腺癌的副损伤,1.手术是DTC治疗中最为重要的环节,63,手术方式,全/近全甲状腺切除术的适应证,64,指南推荐：甲状腺腺叶切除术适应证,65,新进展：内镜手术治疗甲状腺癌,综合国内外文献 目前内镜手术治疗甲状腺癌的指征 术前或术中诊断的乳头状微小癌(瘤体直径1cm,未侵及包膜) 且临床颈淋巴结阴性者,能否达到要求,引起肿瘤播散,切除范围,67,68,术后131I治疗,131碘,131氙,射线(99%) + 射线(1%),口服,术后131I治疗：清甲与清灶,指南对DTC 131I清甲治疗建议,71,72,TSH抑制治疗定义,73,TSH抑制治疗机制,（-）,外源性L-T4,TSH,癌肿,（-）,TSH抑制治疗,手术,1年,2年,3年,n年,时机的选择、目标的确立、药物的选择、剂量的确定与调整,75,指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,推荐级别：B,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异， L-T4应当清晨空腹顿服。,推荐2-25,76,初治期TSH抑制治疗,治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。治疗目标： DTC复发风险高中危者TSH0.1mU/L。 DTC复发风险低危者TSH 0.1 0.5mU/L。 应将TSH抑制至最大可耐受程度。药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,TSH抑制治疗,手术,1年,2年,3年,n年,随访期治疗则主要强调：TSH抑制治疗持续时间及随访期TSH控制目标。,分化型甲状腺癌初治后10年内复发率最高,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,TSH抑制治疗,手术,1年,2年,3年,n年,DTC患者TSH抑制治疗需持续5 10年,80,甲癌患者TSH 抑制目标,0.1,0.1 to 0.4,0.5 to 1,低至测不到,抑制但测得到,正常低限,无疾病证据的大多数患者,持续或复发状态高危患者,极低危患者长期生存者,TSH,mIU/L,患者,最佳 TSH,TSH抑制治疗的随访,82,TSH抑制治疗对骨骼系统的影响,TSH抑制治疗的心血管系统影响,84,4.特殊人群甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节,妊娠妇女甲状腺结节,第三篇.甲状腺的健康管理,三.甲状腺的健康教育,.甲状腺疾病与碘盐的关系,甲状腺结节发病率（%）,.甲状腺疾病与碘盐的关系,2001年，世界卫生组织、联合国儿童基金会和国际防治碘缺乏病委员会,6岁以下儿童每日90g 6-12岁者每日120g,12岁以上以及成人 每日150g,妊娠或哺乳期妇女每日需要量200g,.甲状腺疾病与碘盐的关系,碘适宜状态(碘足量) ：MUI在100-199g/L之间；碘不足：小于99g/L，容易引起碘缺乏病；碘超足量：200-299g/L，容易引起甲亢；碘过量：大于300g/L，容易引起甲亢和自身免疫性甲状腺疾病；碘与甲状腺癌： 缺碘与高碘似乎与甲状腺癌均有关。,90,海带(干) ：240000微克/千克 紫菜(干)：18000微克/千克 发菜(干)：11800微克/千克 蓝圆鲹(鲜)：180微克/千克 鲐鱼(鲜)：135微克/千克 鱼肚(干)：480微克/千克 蚶干：2400微克/千克 蛤干：2400微克/千克 蛏干：1900微克/千克 干贝：1200微克/千克 淡菜：1200微克/千克 海参(干)：6000微克/千克 海蜇(干)：1320微克/千克 龙虾(干)：600微克/千克 带鱼(鲜)：80微克/千克,高碘食物的碘