发药差错登记、报告制度及处置程序[1]

发药差错登记 报告制度及处置程序发药差错登记 报告制度及处置程序 一 差错事故的种类 1 处方医师的错误 医师由于不了解药名 剂量 规格 配伍变 化 用法而书写错误处方 药剂人员未能检查发现 依照错误处方调配发 药 2 调配错误 药剂人员错误调配药品品种 规格 剂量 数量以 及用法错误等 3 标示错误 药剂人员在药袋 瓶签上标示患者姓名 药名 规 格 用法 用量时发生错误 4 管理混乱 药品效期管理不严 药品贮藏不当等原因 配发了 过期 失效 霉变的药品等 5 特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道 6 其他情况 如擅离岗位 延误急重病人抢救时机等 二 差错事故登记报告 1 各部门均应设立差错事故登记本 2 凡发生差错事故 当事人应及时如实报告 隐瞒不报者 一经 查出严肃追究 3 每月向上级职能部门报告医疗安全情况 4 发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导 三 处方调剂差错事故处理办法 1 严格执行 四查十对 制度 查处方 对科别 姓名 年龄 查药品 对药名 剂型 规格 数量 查配伍禁忌 对药品性状 用法 用量 查用药合理性 对临床诊断 2 药剂人员在发生差错事故后 应及时采取补救措施 尽可能减 轻差错事故造成的后果 同时向科室负责人报告 严重的差错事故应及 时向上级职能部门及分管院长报告 以便及时处理 减少损失 3 建立差错事故登记制度 药房负责人是第一责任人 应认真如 实登记差错事故 要认真履行职责 组织人员每月对本月发生的差错事 故认真分析讨论 分析发生的原因 提出防范和解决方法 4 对于发生的差错 如能及时发现 并及时更正 未发生不良后 果的 登记后 给予当事人口头警告 5 发生差错事故 当事人未能及时发现 被临床科室检查发现 当事人应积极主动与临床科室联系 及时采取补救措施 登记差错并进 行相应处罚 造成药品损失的 另由当事责任人等价赔偿 6 发生的差错事故 酿成医疗纠纷或造成医疗事故的 按医院的 有关文件规定处罚 由当事人承担相应责任 四 发药差错原因分析 1 调剂人员责任心不强发生差错 某些调剂人员责任心不强 作 风松懈 注意力不集中 印象式发药 加之现在药品种类繁多 如果对 药房药品的规格剂型 用法用量 适应症及商品名和通用名不能熟悉掌 握 又没有良好的工作习惯和责任心 从而导致调剂差错 这是发生差 错原因的重要原因之一 2 处方调剂未按操作规程完成 医院药剂调配人员在处方调配过 程中 从处方审核 配药 核对 发药未严格操作规程而出现某个环节 上的差错 这也是处方调剂差错的主要原因 3 医生处方不规范 审核处方未严格把关 由于某些医师处方规 范性差 将药物剂量 剂型 规格 用量 给药途径 给药次数未注明 或错误 导致药品错发 从而发生差错 4 药品未按规定摆放 有时药房药品未按规定摆放 如将不同用 途的药品混放 外包装相似的药品混放 商品名和通用名相似的药品存 放在一起 调剂人员调剂时未认真核对而发生差错 五 预防处方调剂差错事故发生的措施 1 首先要提高药学人员专业技术水平 培养药学人员爱岗敬业精 神 药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育 强化医疗 安全意识 不断更新药学人员的知识结构 增进工作人员的责任心 同 时培养药学人员良好的工作习惯 树立爱岗敬业的精神 建立适应本院 实际工作的调配及规范服务条例 是预防处方调配差错最根本的措施 2 建立处方调剂流程 合理调整药房布局 为减少和最大限度的 避免由于个人因素造成的差错 优化处方调剂工作流程 保证处方的审 核 核对 发药由药师以上药学技术人员完成 调配可由药士操作 整 个过程至少由 2 个人完成 独立值班时要进行双签字核对 最大限度的 减少差错发生 3 严格规范调剂操作规程 发现问题及时与医师联系 配药时按 处方药品配齐 然后将处方和药品交给复核发药人员 核对发药时按处 方核对 要核对患者的姓名 年龄 同时向患者说明药品的使用方法和 注意事项 完成整个调配过程 4 落实各项规章制度 奖惩分明 工作人员在完成自己的岗位工 作后在处方上及时签名或盖章 每月对处方进行抽查 检查处方是否规 范 岗位人员的签字是否完整及时 检查复核人员是否在岗等 发现问 题及时解决 做到责任明确 奖惩分明 使处方差错降到最低 发药差错分析制度发药差错分析制度 科室要建立发药差错分析登记表 记录发药差错当事人姓名 发生差错的原因 类型 对差错的处理及措施 出现发药差错时 科室负责人召集全科室人员 对此次差错事 故进行分析 讨论 找出发药差错出现的原因 1 发药人员责任心不强 注意力不集中 印象式发药 导致差错发 生 2 药品种类繁多 许多名称 发音 外形 包装 剂型 规格等相 似的药品 容易出现药品调剂差错 3 药品在药架上摆放位置发生改变时 药师仍习惯从这个位置取药 并不核对就发给患者 造成错误 4 发药人员未做到 四查十对 错写药品的用法用量 导致差错 出现 5 发药人员发药业务不熟悉 对药房药品的适应症 用法用量 规 格等不能熟悉掌握 四 根据发药差错性质分类 按一般差错和严重差错进行管理 1 一般差错 错发药品 及时发现追回或未用于患者 未按处方 发药 多发或少发药 经查出者 错发药品 患者已服用 但为造成身 体伤害 2 严重差错 错发药品 用于患者 对患者造成一定的身体损害 麻 毒 精神药处方错配 遗漏或超量或用法错误等已用于病人 未发 生严重影响者 药品过期失效 发霉 变质者 已发用于病人者 分装 药品错误 用法错误 已发用于病人者 发放假劣药品用于病人者 五 药剂人员发生差错事故属一般差错者 登记差错 扣罚部分奖 金 口头警告教育 属严重差错者 登记差错 做课内通报检查并扣发 部分奖金 如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的 由