医疗器械广告审查表

浙江省食品药品监督管理局 1 医医疗疗器器械械广广告告审审查查表表 医医疗疗器器械械产产品品名名称称 按注册证填写 商商品品名名称称 按注册证填写 没有可以不填 广广告告类类别别 视视 声声 文文 广广 告告 主主 注册证持有者 申请单位申请单位 盖章 盖章 注册证持有者或其它 审查机关审查机关选 浙江省食品药品监督管理局 在此选择 浙江省食品药品监督管理局 2 填填 表表 说说 明明 1 本表请打印或者用签字笔填写 打印不清晰 或者字迹不清 楚者 填写项目不全的 不予受理 2 广告发布内容 一栏中 需在广告发布内容上加盖审查机 关骑缝章方为有效 3 本表一式五份 存档一份 向上级广告审查机关备案一份 送同级工商行政管理部门一份 广告审查批准后 经审查机关同意 可相应增加份数 浙江省食品药品监督管理局 3 广广 告告 主主按企业法人营业执照 法法 定定 代表人代表人 按企业法人营业 执照 地地 址址按企业法人营业执照 邮政编码邮政编码填电电 话话填 E mail填传传 真真填 申请单位申请单位按申请单位企业法人营业执照 法法 定定 代表人代表人 按申请单位企业 法人营业执照 地地 址址 含邮编 含邮编 按企业法人营业执照 经经 办办 人人填电电 话话填 E mail填传传 真真填 医疗器械医疗器械 产品名称产品名称 按注册证填写 医疗器械医疗器械 商品名称商品名称 按注册证填写 没有可以不填 注册证号注册证号按注册证填写 广告类别广告类别 视 声 文 视 声 文 选择 广告时长 视 声 广告时长 视 声 填 秒秒 计划发布媒体 列出媒体名称 计划发布媒体 列出媒体名称 列出媒体名称或填写 重点媒介除外 浙江省食品药品监督管理局 4 序号序号 证明文件目录 证明文件附后 证明文件目录 证明文件附后 1 国产医疗器械生产企业许可证 2 国产医疗器械生产企业营业执照副本 3 医疗器械注册证 含制造认可表 4 医疗器械产品使用说明书批件 5 医疗器械产品使用说明书 6 医疗器械经营企业许可证 7 医疗器械经营企业营业执照副本 8 广告申请单位营业执照副本 9 广告经营许可证 10 医疗器械生产企业委托书 非生产企业提出申请时 11 医疗器械产品标准 12 商标证明文件 13 专利证明文件 14 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 备注 1 请在提交的证明文件前的方框中打 2 在第 14 项中如提供了相关证明文件 请在其项下填写证明文件的名称 如所 留项不够填写的 可以自行附页 3 非生产企业需提供委托书原件 其它证明文件为加盖企业公章的复印件 在此选择 在以下填 出证明文 件名称 浙江省食品药品监督管理局 5 广告发布内容 文字 声音样稿和视频分镜头角本粘贴 光盘另附 广告发布内容 文字 声音样稿和视频分镜头角本粘贴 光盘另附 选择图片文件 浏览 审查意见 审查意见 审查机关签章 审查机关签章 日期 日期 广告审查批准文号广告审查批准文号 医械广审 第 号 有效期至有效期至 年 月 日 书面 JPG 格式 文案内容要求 广告内容应符合 中华人民共和国广告法 和 医疗器械广告审查 标准 的要求 并应出现以下内容 一 产品通用名称 二 生产企业名称 三 注册证号 四 产品适用范围 五 禁忌症 注意事项 警示及提示性说明 如此项内容有三条以 上 可注明其中一条 再加注 其余详见使用说明书 六 注册商标 和 TM 标示的商标 在宣传时都要在其后加上 牌 即宣传时必须标明 某某牌 七 推荐给个人使用的医疗器械 应当标明 请在医生指导下使用 电子 JPG 格 式 文案文 件在此导入 电子 JPG 格式 文案 书面 JPG 格式 文案 粘贴此处 勿盖标题 浙江省食品药品监督管理局 6 异地广告审查机关备案意见异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章 异地广告备案机关签章 日期 日期 年年 月月 日日 单单 位位 地地 址址 含邮编 含邮编 经经 办办 人人 联系电话联系电话 传传 真真 备备 案案 申申 请请 单单 位位 情情 况况 E mail 浙江省食品药品监督管理局 7 附加信息附加信息 英文名称