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糖尿病社区卫生综合干预甘肃省疾病预防控制中心 任晓岚 21世纪健康新地平线三大主题 生命的准备 生命过程的保护 晚年生命的质量 什么是亚健康 人群的健康分为三种类型 第一状态为健康第二状态为疾病第三状态为亚健康 亚健康的两种情况应引起高度重视第一种潜病态 人体内已有潜在的病理信息 但尚未出现临床表现 未查出器质性病变 目前可用超高倍显微镜 观察人体外周血液中红细胞 白细胞 血小板及血液中氧自由基 胆固醇斑块 乳糜颗粒等 提示亚健康的可能因素 给予个性化保健方案 第二种前病态 存在于人体的病理信息已由所表露 但临床上尚不能明确诊断 任其发展将成为疾病 亚健康是一种动态状态 不会永远停留在原有的状态 或向疾病态转化 这是自发的 或向健康态转化 这是自觉的 需要付出努力 人的生命线的四个阶段 35岁以前健康期 35 45岁疾病形成期 45 65岁疾病爆发期 65岁之后相对安全期 疾病发展阶段与预防分级病期易感期发病前期发病期障碍期或恢复期组织改变无病变可能病变发生病变消退或继发预防阶段第一级第二级第三级预防方法未病先防早期发现治疗与康复治疗与康复促进健康早期治疗既病防变治疗与康复 慢性非传染性疾病的定义和范围 慢性非传染性疾病 简称慢病 是一些发病隐匿 潜伏期长 一旦发病 不能自愈或很难治愈 慢病一般为常见病 多发病 具有多种因素共同治病 多因一果 一种危险因素引起多种疾病 一因多果 相互关联 一体多病等特点 2003年死因构成比 全球中国甘肃 慢病流行状况 慢病已成为主要公共卫生问题慢病增长呈现持续上升趋势人群中与慢病相关的行为危险因素流行日益普遍人口老龄化和城市化进程对慢病的流行产生影响慢病造成巨大的疾病负担 慢病及其主要危险因素 BEHAVIORAL行为因素Tobacco烟草Diet膳食PhysicalActivity体力活动Alcohol饮酒ENVIRONMENTAL环境Socio cultural社会文化Policy政策Economic经济PhysicalNON MODIFIABLE不可改变因素Age Sex Genes年龄 性别 遗传 INTERMEDIATERISKFACTORS中间危险因素Hypertension高血压Bloodlipids血脂Diabetes糖尿病Obesity肥胖 END POINTS疾病结局IschemicHeartDis 缺血性心脏病Stroke脑卒中PeripheralVasc Dis 外周血管疾病Cancer肿瘤ChronicLungDis 慢性肺部疾患 糖尿病的流行状况 按照世界卫生组织 WHO 及国际糖尿病联盟 IDF 专家组的建议 糖尿病可分为1型 2型 其他特殊类型及妊娠糖尿病4种 20世纪90年代1型糖尿病发病率 1 10万 世界各国2型糖尿病患病率的变化有以下共同特点 1 患病率急剧增加 近三五十年内2型糖尿病急剧增加的趋势仍难以缓解 WHO预测的结果如下 1994年糖尿病患者人数为1 20亿 1997年为1 35亿 2000年为1 75亿 2010年为2 39亿 2025年将突破3亿 目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为印度 中国 美国 2 2型糖尿病占糖尿病患者的90 左右 我国2型糖尿病所占比例也是如此 3 发病年龄年轻化 不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿童的50 80 儿童2型糖尿病问题以引起人们的极大关注 4 存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者 5 地区发病状况差异巨大 从不足0 1 直至40 发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家 城市化生活使患糖尿病的危险性增加 糖尿病患病率 QIANR Letal ChineseDiabetesJournal ChineseNationalDiabetesSurvey1996 贫困农村 富裕农村 贫困城镇 富裕城镇 中等城市 省会 我国不同地区居民糖尿病标化患病率 糖尿病的患病率随年龄的变化趋势 患病率 糖尿病的定义 糖尿病是一组以血浆葡萄糖 简称血糖 水平升高为特征的代谢性疾病群 引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及 或 胰岛素作用缺陷 血糖明显升高时可出现多尿 多饮 体重减轻 有时尚可伴多食及视物模糊 自然病程 一般可分为3个阶段 血糖调节正常 血糖调节受损 IGR 和糖尿病 糖尿病前期 糖调节受损血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期 此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷 而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性 致使2型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷 1型糖尿病患者早期即有自身免疫性异常 糖尿病血糖水平已超过糖尿病诊断的分割点 但尚未出现并发症或伴发病 此时充分进行代谢控制 将血糖控制在正常水平就有可能预防并发症或伴发病的发生 二级预防 糖尿病伴并发症或伴发病患者已有一种或数种并发症或伴发病 但尚无明显器官功能障碍 这时应积极治疗并发症 尽可能改善患者的生存质量 减少致残 致死率 三级预防 糖尿病致残和致死终末阶段 糖尿病的诊断及分型 糖尿病的诊断标准1 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或2 空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 0mmol L 126mg dl 或3 OGTT试验中 2小时PG水平 11 1mmol L 200mg dl 糖尿病及IGT IFG的血糖诊断标准 糖尿病发病的危险因素 代谢综合征 代谢综合征 metabolicsyndrome MS 是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象 这些异常包括 糖尿病或糖调节受损 指IFG及 或 IGT 高血压 血脂紊乱 指高甘油三酯 TG 血症及 或 低高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 血症 全身或腹部肥胖 高胰岛素血症伴胰岛素抵抗 微量白蛋白尿 高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物 PAI 1 等 这些代谢异常大多为动脉硬化性心 脑及周围血管病 简称心血管疾病 的危险因素 故代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群 WHO 1999 关于代谢综合征的工作定义 中国糖尿病学会建议暂用中国肥胖问题工作组建议的中国人诊断分割点 超重 BMI 24 27 9肥胖 BMI 28向心性肥胖 腰围 男 85cm 女 80cm 糖尿病的三级预防 一 在重点人群中加强糖尿病筛查 以尽早发现糖尿病 重点人群为 1 年龄 45岁 BMI 24 以往有IGT或IFG者 2 有糖尿病家族史者 3 有高密度脂蛋白胆固醇降低 35mg dl即0 91mmol L 和 或 高甘油三酯血症 250mg dl 即2 75mmol L 者 4 有高血压 成人血压 140 90mmHg 和 或 心脑血管病变者 5 年龄 30岁的妊娠妇女 有妊娠糖尿病史者 曾有分娩巨大儿 出生体重 4kg 者 有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 6 常年不参加体力活动者 7 使用一些特殊药物者 如糖皮质激素 利尿剂等 二 在重点人群中预防糖尿病的措施 1 糖尿病教育 特别是糖尿病危险因素的控制 如肥胖 活动少 不适当的营养及生活方式等 2 加强筛查 尽早检出糖尿病 可采用以下方法 1 利用分期分批进行特殊人群体检 如干部体检 单位集中体检 2 利用其他个别的体检方式 如司机体检 婚前体检 出国前体检 3 通过各级医院门诊检查 4 加强对非内分泌专科医生的培训 使之能尽早发现糖尿病 5 对于一些因大血管病变 高血脂 肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者 进行常规筛查 一级预防的目标 1 纠正可控制的糖尿病危险因素 降低糖尿病发病率 2 提高糖尿病的检出率 尽早发现和及时处理糖尿病 糖尿病的二级预防 对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症 主要是慢性并发症 关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖 血压 纠正血脂紊乱和肥胖 戒烟等导致并发症的危险因素 对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查 了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱 如高血压 血脂紊乱或心脑血管疾病等 以加强相关的治疗措施 全面达到治疗的目标 代谢控制和治疗的目标 1 非药物治疗的重要性 无论1型还是2型糖尿病患者 生活方式调整是基础治疗 根据患者的实际情况 如工作 生活条件等 来决定适合的饮食和运动治疗方案 2 对于每个糖尿病患者 都应要求达到血糖控制目标 3 对1型糖尿病患者 应该尽早地开始行胰岛素治疗 在加强血糖监测的基础上 控制好全天的血糖 保护残存的胰岛 细胞功能 4 必须强调糖尿病治疗要全面达标 即除了血糖控制满意外 还要求血脂 血压正常或接近正常 体重保持在正常范围 并有良好的精神状态 除控制高血糖外 对血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要 5 加强糖尿病教育 使患者掌握有关知识 积极开展和推广自我血糖监测技术 教会患者如何监测血糖以及如何掌握监测的频度 对用胰岛素治疗的患者 应学会自己调整胰岛素用量的方法 6 加强糖尿病专业与有关专业的协作 开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工作 为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务 减轻患者的经济负担 糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率 改善糖尿病患者的生活质量 强调 1 糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处 并发症的预防和治疗也有其基本的原则 包括 尽可能使血糖降至正常或接近正常 控制好血压 血脂 提倡健康的生活方式 选择科学的治疗方法 定期随访 建立相互信任的医患关系 患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗 护理和保健知识 2 一级预防主要是在社区完成 在政府有关部门领导和支持下 需要社会各有关方面的帮助和支持 加强社会的组织和动员 二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下 使糖尿病患者得到更好的管理 教育 护理保健与治疗 三级预防需要多学科的共同努力 社区医疗单位的关心 督促与随访帮助 需要综合防治与专科医疗相结合 确保患者得到合理的有效治疗 糖尿病非药物治疗 糖尿病的非药物干预是指针对糖尿病患者及其高危个体存在的可控制的危险因素 指导患者和高危个体采取相应的健康措施 包括改善生活方式 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 达到预防和控制糖尿病 减少其他心血管病的发病危险的目的 非药物治疗 原则 1 糖尿病非药物干预应终身进行 除糖尿病的急症和并发症外 均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用 2 非药物干预要与患者和高危人群的日常生活相结合 要具体化 个体化 非药物治疗 原则 3 针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预 循序渐进 逐步改善 持之以恒 4 定期随访患者和高危个体 对其生活方式的变化进行监测和督促 以提高干预的效果 非药物治疗 方法与步骤 根据世界卫生组织 5A 方法 针对行为改变采取的方法评价 Access 掌握主要问题建议 Advice 针对性的方案患者的认同 Agree 赢得患者认同和配合支持 Assist 创造环境和支持系统计划 Arrange 具体实施 5A 方法 评价 Access 首先针对患者和高危个体生活方式进行评价 了解其行为改变的状况 知识和态度 确定其最主要的危险因素 内容 1 饮食 钠盐 脂肪 蔬菜水果 酒精等摄入量 膳食热量及其来源比例 食物多样性等 2 体力活动 运动形式和运动量 3 体重控制 BMI 腰围及采取控制体重的方法 4 吸烟 吸烟量 烟的种类 吸烟习惯以及对戒烟的态度 5 精神因素 精神压力及紧张性职业的状况 评价 饮食评价 盐的摄入 个人和家庭成员的口味偏咸或偏淡家庭盐消耗量粗略估算 如 多少时候购买一次盐 购买多少量 家庭多少成员用餐 估算平均一个人一天消耗多少克盐 评价 饮食评价 脂肪和蔬菜水果摄入 食物 肉类食品偏好油炸食品偏好日均蔬菜摄入日均水果摄入 评价 运动评价 运动方式 工作时间 体力劳动 脑力劳动休闲时间 主动坚持运动 运动量 运动量是运动强度和运动时间的乘积 运动评价 运动量 运动强度 低强度运动 缓慢散步缓慢登梯和游泳园艺或修枝轻松缓慢的骑自行车轻松的家务劳动 运动评价 运动量 运动强度 中等强度运动轻快散步娱乐性游泳每小时8公里平地或小斜坡骑自行车擦地或洗窗 运动评价 运动量 运动强度 高强度运动赛跑 慢跑或奔跑骑自行车每小时16公里或爬坡游泳打水手工割草 运动强度测量方法1 CDC 谈话试验 一种简单测量轻度强度的方法 低强度运动 在做运动时能够唱歌 中等强度运动 在参与运动时能够舒适的交谈 高强度运动 运动时因喘气 呼吸太急促而不能交谈 运动强度测量方法2 CDC 目标心率和估计最大心率 最大心率则根据这个人的年龄 最大年龄相关心率 220 年龄如一个50岁的人 他最大年龄相关心率估计值220 50 170次 分钟 bpm 运动强度测量方法2 CDC 目标心率和估计最大心率 中等强度运动量目标心率 最大心率的50 70 如50岁的人最大心率为170bpm目标心率 170 0 5 85bpm和 170 0 7 119bpm目标心率为85 119bpm 运动强度测量方法2 CDC 目标心率和估计最大心率 高等强度运动量目标心率 最大心率的70 85 如35岁的人最大心率为185bpm目标心率 185 0 7 130bpm和 185 0 85 157bpm目标心率为130 157bpm 运动强度测量方法3 自我感觉 中等强度 运动后微微出汗 稍感疲劳 短暂休息可以恢复如果运动后没有感觉疲劳 运动强度过小 如果运动后疲劳明显 几天才能恢复 运动强度过大 运动综合评价 工作相关体力活动记分 工作以外体力活动记分 记分累积换算等级 记分累积换算等级 综合评价 工作相关体力活动评分 工作相关体力活动评分 工作以外体力活动评分 换算等级分 综合评价 评价 体重评价 反映体脂的蓄积情况 体重指数 BMI 正常值为 18 5 23 9 BMI 体重 kg 身高 m 2 18 5体重过低24 27 9超重 28肥胖测量时要注意 空腹 脱鞋 穿轻薄的衣服 评价 体重评价 反映腹部脂肪过多 中心性肥胖 腰围男性腰围 85cm女性腰围 80cm患糖尿病的危险明显增加 BMI和腰围与相关疾病危险 评价 吸烟评价 每天吸烟支数 日吸20支以上为重度吸烟者 吸烟类型 香烟 手卷烟 烟斗 无烟雾烟草使用 连续吸烟年数 过去是否戒过烟 烟草依赖自我评估 早上醒来后多长时间吸第一支烟 60 记0分身处禁烟场所不吸烟困难吗 是记1分 否记0分最不想放弃的是哪一次吸烟 早晨第一支记1分 其他时间记0分每天吸烟 10支记0分 11 20支记1分 21 30支记2分 30支以上记3分你是否在早晨醒来后第一小时吸烟最多 是记1分 否0分如果你患病卧床是否会吸烟 是记1分 否记0分 烟草依赖自我评估 得分评估 得分1 3分 属于低度依赖性 得分4 6分 属于中度依赖性 得分6分以上 属于高度依赖性 评价 精神状况 工作压力 明显感到工作压力而出现焦虑 紧张性工作长期从事神经紧张或注意力集中的工作 5A 方法 建议 Advice 根据患者和高危个体行为危险因素水平 提出有针对性的建议 促使了解生活方式干预与药物治疗同等重要 建议 Advice 内容 1 合理膳食 低钠盐提倡控制食盐 每天盐摄入量控制在6克以下 日常生活中不仅要注意在食物中少放盐 而且要注意看不见的盐 如酱类和腌制食品 5A 方法 建议 Advice 内容 1 合理膳食 少脂肪 多蛋白 少肉类 多鱼类 多吃新鲜水果蔬菜 不偏食 限制酒精的摄入 少量 低度 营养摄入目标 不同体重和劳动强度每公斤体重所需总热量 Kcal 实例 如中等身材 体重正常 从事轻体力劳动的糖尿病男性患者 每天约需要1800kcal热量 脂肪15 30 270 540kcal30 60g 碳水化合物55 75 990 1350kcal250 340g 蛋白质10 15 180 270kcal45 68g 5A 方法 建议 Advice 内容 2 适量运动 根据自身的情况 疾病 肥胖 选择适宜的运动形式 忌剧烈 选择适宜的运动量 中等强度 循序渐进 持之以恒 有规律 5A 方法 建议 Advice 内容 2 适量运动 根据自身的情况 a 运动前做一次体格检查 了解疾病状况 疾病种类 病情轻重等 和健康状况 心肺功能 5A 方法 建议 Advice 内容 2 适量运动 根据自身的情况 b 制定个体化的运动处方 根据身体健康状况确定运动量 根据自己兴趣爱好选择运动项目 5A 方法 建议 Advice 内容 2 适量运动 根据自身的情况 c 运动中自我监护 根据主客观反映的身体状况 自我感觉 血压 脉搏等 随时调整 如运动自我感觉良好 食欲和睡眠正常 疲劳恢复比较快 提示运动比较适合 5A 方法 建议 Advice 内容 2 适量运动 选择适宜的运动形式有氧运动 是指身体在运动中所需要的能量来源于体内的有氧代谢 5A 方法 建议 Advice 内容 2 适量运动 有氧运动特点 全身许多大肌肉群参加有规律的运动 运动强度在低中度之间 健身项目与方法简单易行 5A 方法 建议 Advice 内容 2 适量运动 常见的有氧运动 步行 慢跑 交替跑 骑自行车 游泳 健身操 5A 方法 建议 Advice 内容 2 适量运动 选择适宜的运动量 中等强度 前面已经叙述 5A 方法 建议 Advice 内容 2 适量运动 循序渐进 持之以恒 有规律 从低运动强度开始 逐步适应 逐步加量 每天坚持 糖尿病患者运动要注意 运动与血糖变化 低到中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖水平 有增加低血糖的危险 接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗者尤须注意 高强度的运动可在运动中和运动后一段时间内增高血糖水平 血糖很高者要当心 5A 方法 建议 Advice 内容 3 控制体重 饮食与运动相结合 避免快速减重 减重目标为体重的5 10 参考 中国成人超重和肥胖预防控制指南 5A 方法 建议 Advice 内容 3 控制体重根据超重 肥胖 情况制定减重计划不同强度运动