印度白内障小切口手术学习笔记

印度白内障小切口手术学习笔记 内容来自 郝小军 老猫 Aravind 教材 埃斯科拉庇俄斯宣言 这是医师的职责 首先 请背诵圣经 医治自己的思想 帮助自己 再 去帮助他人 诊查或者采取医疗时 勿忘记神的旨意和自己的誓约 医生行医离不开精神之 勇和正确的道德观 当他救助患者时 理应调理好心里状态 焦灼内心的真正的医师不应有 的欲望 他已经成为一个这样的人 在他看来 他要像上帝救世主 平等对待奴隶 乞丐 富人 王子一样 给予它们兄弟般的帮助 不憎恨任何人 也不会心存嫉妒 更不可骄傲自 大 耗材 1 中单 1 张 弯盘 1 个 手套 2 双 棉签若干 口罩 帽子 隔离服 洗 手衣 大单 2 张 1ml 注射器 2 个 5ml 注射器 1 个 输液器 1 个 2 人工晶体 1 个 粘弹剂 2 个 11 0 缝合线 1 个 刀片 隧道刀 扩口刀 穿 刺刀 3 复方氯化钠注射液 氯化钠注射液 盐酸肾上腺素 地塞米松 庆 大霉素 利多卡因 碘伏 手术步骤 1 术前常规 散瞳 术前滴用非甾体类药品 2 送入手术室 调整显微镜 3 消毒 铺孔巾 4 利多卡因球后注射 加压降眼压 5 开始手术 补充 术前身体检查 排尿 签手术拟定书 牵引锋线 4 0 丝线固定上直肌或外直肌 如果有困难 可用斜视钩和 无齿镊下旋眼球 缝线在肌肉附着处的下方传出 作用 1 固定 2 抬高眼球 3 取核 冲皮质时起支撑作用 结膜瓣 8mm 长 4mm 宽 以穹窿为基底 止血切勿过度 切口入路 角巩膜缘后 2mm 长 5 5 6mm 深 0 2 0 3mm 约巩膜全厚度的 1 3 至 1 2 保持隧道厚度一致 向透明角膜内延伸 1 1 5mm 大概在散瞳的瞳孔边缘 一定要用规尺量好距离 limbus 的两毫米和切口的 7mm 对于初学者来说永远不要相信自己的眼睛 手术也永远不要追求快 但是必须追求每一个步 骤的完美 切口开始做的不要太深 浅了可以再切 深了就坏了 切口深度最好在 0 3mm 也可以用镊子和刀尖分开切口看到切口低端有点淡的灰色就可以了 还有初学者习惯经常是 起刀和收刀的时候会浅一些 别怕麻烦 也不怕笑话 多划两遍就好了 初始做不好 以后 的步骤会更麻烦 开始分隧道的时候 刀刃和巩膜面成 30 度比较好 形成一个短的隧道后 还是别嫌麻烦 用镊子轻抬巩膜掰 在确定一下深度 然后再向前拱 进入 limbus 看到刀 尖在血管网区域后 一定要顺着角膜的弧度上抬刀尖 压刀根部 分离到透明角膜 1mm 后 如果这时候深度很好 那么你的手术已经成功 30 之后两边括隧道的动作很容易 不过 刀侧刃的弧度要跟着角膜的弧度走 两边的 stocket 最好是做到角膜的十点和两点 穿刺角 膜的时候 穿刺刀根部争取尽量上抬 同时拉紧上直肌吊线 增加眼球的压力和紧张度 穿 刺进入角膜后两边分的一定要在原来的隧道里 上抬穿刺刀与角膜的弧度尽量接近 不要损 伤到内皮 要点 隧道刀的边缘刚好可以看到 巩膜在湿润情况下 更易保持隧道 刀显现的清晰度 隧道刀前推过程中 应适度上提刀尖 下压隧道刀的根部 以避免过早 进入前房 侧切口 15 度穿刺刀于 10 点或者垂直于隧道的位置 到和虹膜平面平 行 切口宽约 2mm 穿刺刀进前房时 将刀尖多少向后倾斜一点瞄准切开 有利于防止刀 片在角膜内过多向前划开 导致切开过于靠近角膜中央 测切口的刀一般最宽处 2mm 和 channula 的宽度一样 不过还是扩大到 2 2mm 好 省得后面的操作费劲 反正最后都是水 闭 测切口作用 1 吸出皮质 2 手术结束时形成前房 3 测切口注入粘弹剂 眼球变硬 有助于穿刺刀进入前房 角膜内切口 3 2mm 角膜穿刺刀 抬高穿刺刀的根部 刀片和虹膜表面 平行 并在角膜表面形成一 酒窝 同一平面前推穿刺刀 进入前房 这样所做内切口呈 直线 在扩大内切口时必须保持同一平面 觉得应该养成侧切口的习惯 粘弹剂一定要充满前房 把晶体压平甚至凹陷 撕囊尽量要大 不过超 过 7mm 就会有危险 水分离要确定在囊膜下 最好轻抬一下囊膜 分离前冲出前房的 viscout 水平经线上的角巩膜缘宽度只有 0 4mm 所以角膜内隧道需更靠前 这 样角膜活瓣效果要好一些 利于切口自行闭合 测切口做在 7 点左右 巩膜隧道切口注意事项 1 轻度 Wetfield 烧灼止血 致巩膜上血管或巩膜血管变白 防止过度 烧灼 2 用有齿镊在切口前固定眼球 并轻轻上提 可防止眼球压陷或眼压 升高 3 做 1 2 3 4 巩膜深度切口 该沟装切口应一次性完成 各处深度相 同 4 做巩膜隧道时 应沿巩膜的弧度向前分离 到角膜时 需要调整 一定要压低刀片底部或上抬刀尖 因斜面向上的刀有向下潜掘倾向 5 先做侧切口 粘弹剂充盈前房 6 做内切口时 穿刺刀尖向下 抬高刀片后端 在角膜内形成凹陷 可见沿刀尖的放射状 条纹 6 一旦刀尖进入前房 角膜穿刺刀必须平行虹膜表面 7 扩口时 向内切割 保持刀尖在前房内 前囊切开 开罐式截囊 适用于不会撕囊 撕囊过程中滑向周边 成熟期白内障 小瞳孔前囊膜钙化或纤维化 3 4 级核 方法 注入粘弹剂 撕囊针每个象限做 15 20 个穿刺 和晶体赤道成同 心圆 直径不要超过 6 5mm 连续性撕囊 针尖在囊膜中央做个小穿刺 水平向右划开 再向左 做 出一个囊膜瓣 针尖轻轻拉住囊膜瓣 环形撕囊膜 接近起始点时 从外向内包绕 如果是 拉裂 式 针尖需向囊膜中央调整 如果是 剪切 针尖调整方向需与瞳孔呈同心圆 如果撕囊裂向周边时 向前房内补充粘弹剂 再用针尖向中央轻拉囊膜 瓣 撕囊术技术要点 印度白内障小切口手术学习笔记 1 在离撕开区前进端越远的部位 撕囊时就需要更多的向心力 2 在离撕开区前进端越近时 撕囊方向则更为接近囊膜受牵拉的方向 3 最为可取的方法是要不断的抓住离撕开缘最近的部位 4 当全周完成后 将撕下来的囊膜外缘向内卷折起来 以防止不连续 5 最重要的一点是将不断扩大的囊膜瓣反折后保持平铺状态 6 可通过轻微倾斜眼球 有时可增强红色反射 7 侧映照辅助光源 8 连续撕囊时 如将撕囊区边缘始终至于反射区内 则清晰可见 9 大倍率可不受其他不重要因素干扰 10 每次只撕开一小部分 然后重新抓住刚撕开的边缘 再撕囊 11 撕囊时要一直沿着向心性方向牵拉囊膜 12 可注入粘弹剂将晶状体下压 以对抗眶内压力 13 在白色障中 可先作一开罐式截囊 吸走白色物质 如果没有发生 放射状撕裂 再行二次手术 14 婴幼儿 青少年因囊膜弹性大 撕囊时要把直径计划的小一些 撕 囊时要注意呈向心方向 15 如果后囊膜破裂无法保留时 把人工晶体植入睫状沟 把光学部位 按扣 样下压进前囊撕囊口 16 如果发生撕囊入赤道部位 可在破裂对面囊口作一松解 手术中囊膜破裂体征 前房突然加深 伴随瞳孔的扩大 核转动突然较前困难 核倾斜 可以看到核的赤道部 水分层 分离 脱核 至前房 水压脱核法 充分水分离或者分层 所谓分离 即把注水针针头轻轻插 在前囊下 轻注水 感觉水在晶体和囊膜间的分离 所谓分层 先感受核的大小 注水针在 和与晶体皮质间的分离 1 注水的同时 下压水分离针 2 联合机械和水流的力量 将对侧的核边缘翘出 口 3 剩余的核用拨旋的方法 很容易脱出囊袋 难以脱核入前房原因分析 1 撕囊不完整 改截囊 如果撕囊过小 安全作法是于 10 点和 2 点分 别做松解 2 核垂直卡在撕囊口 里一半 外一半 水分层不够 判断核的大小有误 撕囊口太小 危险等级 五颗星 处理 小的松解切开 运用双手法 但是在松解时 晶体易后坠 增加 调入玻璃体的危险 放射状撕囊延伸至后囊膜 改为常规囊外手术 尤其是硬核 开罐式截囊脱核方法 没必要做水分层或者分离 以撕囊针勾住 12 时 或 9 时晶体核 轻推对边 暴露核边缘 然后以旋转的方式 脱核入前房 注意 不要对悬 韧带施加压力 困难 干酪样核 核非常软的白内障 安全的作法是水分离时冲出这些 松软物质 再将核翻至前房 余表层核可以用 simcoe 拨至前房 旋转核时 上极又复位到囊袋内 因此 一旦核的一部分已经脱出囊袋 务必将 Sinskey 钩勾住核的赤道部 向上用力旋出晶状体核 有时可用粘弹剂铺平已脱出核 的下方虹膜 有助于将核脱至前房 反复操作 皮质上泛 影响观察 每一次脱核没有成功 就应该吸干净 操作所产生的松软物质 旋核时 始终是一半在囊外一半在囊内 多见于过熟期棕色或黑色白内 障 可于核和后囊膜之间 注入粘弹剂 再沿已脱出核的下方 插入注水圈套器 脱核入前 房 然后脱出 反复触及虹膜 瞳孔缩小 1 前房应用肾上腺素 但是我不知道浓度是多少 2 术前滴非甾体药水 3 牵张瞳孔或行瞳孔括约肌切开 甚至做虹膜阶段切除 钥匙孔样虹 膜切开 4 双手法 sinskey 钩插入晶体核并推向 6 点方向 一旦核上极可以看到 用睫状 体分离铲插到其下方 并翘起核的上极 同时 sinskey 钩插进核的赤道部并旋之 使核旋 出囊袋 过熟期白内障 此类白内障无皮质支撑 核易在囊袋内打转 保持液体 灌注 将 simcoe 套针轻巧的插到核下 并将其翘出囊袋 切勿抽吸 灌注的液体将后囊膜 冲向后 从而保护后囊膜免受损伤 软核白内障 机械法不奏效 最好的方法是充分水分层后 将核以翻转 的方式脱出囊袋 后极性白内障 只能做水分离 然后用双手法将内核脱至前房 不全脱位的白内障 宜用双手法 取核 注水圈套器取核 首先在核的上 下方注入足够的粘弹剂 术者左手或 由助手轻提上直肌前引线 测试注水器通畅否后轻巧的插在核下 必须确认透过核能够看到 圈套器的边缘 提紧上直肌前引线 固定眼球 缓慢撤出圈套器 此时不要推注注射器 一 旦核的上极进入隧道 即开始推注注射器 予以灌注 同时下压巩膜床 同时缓慢后撤圈套 器 注水目的 1 保护内皮 3 保持前房充盈 4 下压巩膜床 避免核摩擦内皮 一旦核的最大直径脱出巩膜隧道 即减少灌注压力 三明治方法 必须注入足够的粘弹剂 残存的表层核 靠吸注很难吸出 可将圈套器放在漂浮的表层核的下面 缓慢推注液体 同时另一手上提前引线 表层核和皮质即被冲出 或在 6 时位注入粘弹剂 充盈前房和囊袋 上提牵引线的同时 下压隧道后唇 即可冲出表层核 皮质吸出注意事项 1 用吸头先吸住皮质约 1mm 确认没有吸到囊膜后 把吸头退到瞳孔 中央再吸除之 所有皮质最好都拖到瞳孔区在吸除 2 要有顺序 6 点 9 点 3 点 12 点 水分离并发症 后囊膜破裂 立即或试图转核或乳化核后出现晶状体脱位 临床表现 水分离后出现瞳孔 咬合 瞳孔快速收缩原先大小的 30 后极性白内障 25 的病例有先天性的后囊缺陷 可能和后极部圆锥晶 体有关 主要表现 Dalgit sight 现象 即小的卫星状白内障围绕在中央后极部病变周围 提示囊膜有缺陷 强烈建议水分离技术 核和皮质的分开 用粘弹剂再做皮质和囊膜的分 开 术前晶状体悬韧带脆弱原因 1 外伤史 2 悬韧带松弛 缺如 3 假性表皮剥脱 瞳孔周围绒毛状物质 4 马凡综合征 5 高胱氨酸血症 感知悬韧带异常 开始刺破囊膜时 前囊出现放射状条纹 处理 缓慢的水分离 使晶状体核在囊袋内完全游离 应当降低灌注瓶 的高度和减慢吸出速度 以避免前房的突然加深和变浅对悬韧带施加压力 人工晶体的长轴应放置在悬韧带离断的子午线上 这样人工晶体就起到 支架作用 结束 2008 5 26 附 本人大概用过三类动物眼球做试验 猪眼 好处是大 给人的感觉应该是很好放晶体的试验眼 但是由于猪眼巩