中医急诊学急性出血.ppt

第三章急性出血 廊坊市中医医院急诊科袁宏达 定义 急性出血是急诊内科常见的病症 属于中医 血证 范畴 凡血液不循常道 上溢于口鼻诸窍之鼻衄 齿衄 呕血 咯血 下出于二阴之便血 尿血 以及溢于肌肤之肌衄等皆属血证范畴 急性出血发病急骤 病势险恶 如不及时处理可危及生命 本章主要讨论咯血 呕血 便血 病因病机 出血患者 多在内伤积损的基础上 因外感六淫 内伤七情或劳倦耗伤正气等而导致 咯血多存在肺脏内伤 如肺痨 肺痈 肺癌等 呕血多存在胃和肝胆的内伤 如胃脘痛 胃癌 鼓胀等 便血多存在肠道的内伤 如肠癌 休息痢等 此外 全身性疾病也易发生出血 如白血病等 病因病机 1 外邪侵袭2 内伤七情3 劳倦内伤4 饮食不节5 药物损伤6 其他诱因 一 病因 病因病机 急性出血患者 无明显的劳倦过度诱因 初起皆以实证为主 此时表现为出血势猛 神志清楚 无肢冷 语低气微 面色苍白等表现 虚可致实 实可化虚 亦有虽有虚态 但与出血无关 实为邪盛所致 亦有虽有实象 但出血实为气不固摄而为 出血进展 气随血脱 则以虚证为主 急性出血病势紧急 病机的虚实转化可在数小时内完成 二 病机 诊查思路 1 望诊失神患者表现为淡漠 意识模糊 提示出血并发了脱证 病情危急 需立即进入抢救程序 乱神患者表现为躁扰不安 语无伦次 提示将要出现脱证 随时观察病情变化 准备进入抢救程序 得神患者表现为言语清晰 对答切题 目光灵活 呼吸平稳 提示病情较轻 实证居多 出血患者呼吸急促 多为情志紧张所致 若呼吸急促 伴有神志改变 病情较重 易发脱证 呼吸微弱 叹气样呼吸 见于脱证 出血者的面色 肤色 1 出血量2 伴见面色黧黑或巩膜黄染3 皮肤黏膜 出血的颜色 偏红 实热 晦暗 紫黑 虚寒或瘀血形体 消瘦 久病坏病 正常或肥胖 新病和实证 诊查思路 2 闻诊呼唤患者听其应答反应 如无应答提示意识丧失 病情危重 应答语音低弱 提示虚证 应答切题 语音洪亮 提示实证 闻到酒味提示患者有酗酒史 口中臭秽提示胃肠积热 有机磷中毒可闻见大蒜味 肝病患者可有肝臭味 诊查思路 3 问诊对于酗酒和毒物接触的患者 尽量明确时间 品种以及数量 对于有内伤基础的患者 要尽量明确病史长短 控制病情情况及诊疗经过 问出血时间 出血量 诊疗经过对诊治血证极为重要 诊查思路 4 切诊触摸四肢 四肢厥冷 伴冷汗出者 提示虚证 有厥脱征象 须严密观察 积极抢救 四肢温暖 干湿适中 提示病情尚轻 出血者脉象受出血量 出血速度 病情轻重等因素影响 5 病情危重程度判断失神 面色苍白 出血不止 肢端湿冷 脉细数或浮大 尿少或无尿 病情危重 诊断 一 咯血1 疾病诊断咯血 血由肺内或气管而来 经气道咳嗽而出 常伴有胸闷 喉痒 咳嗽等症状 诊断 一 咯血2 证候诊断 1 肺热伤络主症 咳嗽 痰中带血或咳吐纯血 咳血量多 血色鲜红 甚或从口涌出 咳而气逆 胸胁隐痛 头痛眩晕 口苦而干 目赤 或胸满胸痛 气急 口渴心烦 便秘溲赤 或伴发热 舌脉 舌质红 苔薄黄 脉弦数 诊断 2 阴虚肺热主症 咳嗽阵作 反复咳血 血色鲜红或淡红 或痰中带血 咳嗽少痰 或干咳无痰 常伴有口干咽燥 潮热盗汗 五心烦热 颧红 或兼耳鸣 腰膝酸软 舌脉 舌红乏津 少苔或无苔 脉细数 3 气不摄血主症 痰中带血或咳吐纯血 或兼见衄血 便血 或咳或不咳 面色无华 身疲乏力 头晕目眩 耳鸣心悸 或肢冷畏寒 舌脉 舌质淡 脉虚细或芤 诊断 二 呕血 便血1 疾病诊断呕血 血由胃来 随呕吐而出 血出有声 常伴胃脘不适 恶心 呕吐等症状 便血 指血从肛门排出 大便带血 或全为血便 颜色呈鲜红 暗红或柏油样 诊断 二 呕血 便血2 证候诊断 1 胃热伤络主症 胃脘胀满不舒 甚则作痛 恶心呕吐 呕吐鲜血或紫暗 常夹有食物残渣 口苦口臭 大便次数常增加 便血紫黑 舌脉 舌质红 苔黄腻 脉滑数 2 气虚血瘀主症 吐血绵绵不止 时轻时重 或下血紫暗 或色黑如漆 胃脘疼痛隐隐 神疲乏力 心悸气短 面色苍白无华 舌脉 舌质淡 苔薄 脉细弱 急救处理 急性出血病情危急 易气随血脱 血从口鼻而出者 易将血误吸入气道造成窒息 均会迅速危及生命 一旦发现急性出血 立即救治 减少搬动 保持适当体位 避免紧张情绪 应当维持生命体征平稳为先 为止血治疗争取时间 急救处理 一 基本处理1 摆放体位 血从肺咯出者 取头低脚高位 并将头偏向一侧 呕血者取侧卧位 出血部位不明可取平卧位 尽量减少患者与医疗无关的体位变动 2 开放气道 血从口鼻而溢出者 可将头偏向一侧 谨防血液误吸入气道造成窒息 3 监测患者神志 脉搏变化 尿量 出血情况 4 迅速开放静脉通道 补充晶体液及胶体液 出现脱证予益气固脱类中药制剂 在保证重要脏器灌注压的基础上 血压维持在适当水平 同时完善血常规及血型检查 必要时输血治疗 急救处理 二 综合救治1 针刺治疗 呕血可单独选用人迎穴 用梅花针从穴位中心向外周圆圈叩击 先叩右侧再叩左侧 每侧3 5分钟 咯血可针刺孔最穴止血 便血可针刺足三里 地机穴 2 口服云南白药保险子 根据出血情况灵活调整用量及用药间隔时间 3 呕血 便血初起 出血势急 可用冰水 或鲜藕汁 芦茅根水 频频调服三七粉 白及粉 大黄粉 4 咯血初起 鲜藕节60 100g 生白芍60 100g水煎频频冷服 虚证实证皆可使用 5 凡失血过多 出现气虚欲脱 汗出肢冷 脉细微 急用人参30 60g 生甘草15 30g 水煎频服 或静脉予生脉注射液 参附注射液益气固脱 可1 2小时重复给药一次 以脱证得到控制为度 待生命体征平稳后 若血仍未止 可参考以上三项对症止血 分证论治 一 咯血1 肺热伤络治法 清肺泄热 凉血止血 方药 黛蛤散合泻白散加减 常用桑白皮 地骨皮 海蛤壳 青黛 甘草等 加减 痰热较重 可加黄芩 鲜竹沥 鱼腥草 或合 千金 苇茎汤 咯血较重者 可另加白及粉 三七粉吞服以止血 大便干结者 可加大黄以泻热通便 凉血止血 分证论治 2 阴虚肺热治法 滋阴清热 润肺止血 方药 百合固金汤加减 常用生地黄 熟地黄 玄参 当归 白芍 百合 麦冬 贝母 生甘草 桔梗等 加减 咳血较重者 去桔梗 加白及 茜草 仙鹤草 侧柏叶 或十灰散凉血止血 反复咳血者 加阿胶 三七养血止血 潮热 颧红者 加青蒿 鳖甲 地骨皮 白薇以退虚热 由肺痨所致者 用月华丸加减治疗 分证论治 3 气不摄血治法 益气摄血 健脾养血 方药 人参甘草汤加减 常用人参 甘草煎汤频服 以补气摄血 分证论治 二 呕血 便血1 胃热伤络治法 清胃泻火 凉血止血 方药 黄连解毒汤合止