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温病学多媒体系列教材 温病的概念 南京中医药大学温病学教研室2008 9 第二章温病的概念 温病的定义 温病是由温邪引起的以发热为主症 具有热象偏重 易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病 一 温病的特点 一 有特异的致病因素 温邪从性质而言 凡是具有 温热 性质的病邪 均属于它的范围 除了四时六淫之邪从热而化的风热 暑热 湿热 燥热以及寒邪伏藏化热的温热病邪外 还包括 疠气 和 温毒 之邪 温邪的特异性质 主要体现在两方面 一是它从外感受而不同于内伤杂病的病因 一是性质属热而有别于伤寒 中风等风寒性质外感病的病因 温邪的性质是根据发病后的临床表现 通过 审证求因 而确定的 它与西医学通过理化分析而明确病因方法完全不同 二 具有传染性 流行性 季节性 地域性 1 传染性大多数温病可以通过各种途径在人群中传播 温病中实质上包括了许多现代医学所说的急性传染病 因而多数温病具有一定的传染性 中医文献中 很早就有关于温病传染性的记载 素问 刺法论 说 五疫之至 皆相染易 无问大小 病状相似 刘河间在 伤寒标本 中称疫疠为 传染 吴又可在 温疫论 中说 疫气盛行 所患者重 最能传染 邪之所着 有天受 有传染 以上的记述指出了温病的传染牲 并认识到病邪可以通过口鼻接触等途径传染给其他人 在人群中引起互相传染 有几点需要明确 一是温病的传染是指大多数病种而言 也有少数温病并不具有传染性 如夏季中暑 二是温病的传染程度强弱差异很大 有的具有强烈的传染性 有的则传染性较小 三是温病虽包括了多种急性传染病 但也并不是所有传染病都属于温病范围 如狂犬病 破伤风等传染病因不具有 温热 的特征 故不属温病范围 2 流行性由于多种温病具有传染性 因此在一定条件下 可在人群中引起程度不等的流行 古代所说的 天行 时行 就包含了流行的意思 王叔和在 伤寒例 中说 非其时而有其气 是以一岁之中长幼之病多相似者 此则时行之气也 庞安常在 伤寒总病论 中说 天行之病大则流毒天下 次则一方 次则一乡 次则偏着一家 这指出了温病流行的程度有大流行 小流行和散在发生等几种情况 不同的温病流行性固然不同 即使同一种温病在不同条件下流行性也有差异 3 季节性温病的发生大多有明显的季节性 因此有四时温病之分 所谓季节性是指有的温病只发生于某一特定季节 有的温病则在某一季节发生较多 这主要是温病的发生与四时的气候变化有密切的关系 不同季节由于气候特点及变化不同 因而在其特定气候条件下所形成的温邪也就各不相同 春季气候温暖多风 易形成风热病邪 故多风热为病 夏季气候酷热 暑气炎蒸 易形成暑热病邪 故多暑热为病 长夏天气虽热 但湿气亦重 易形成湿热病邪 故多湿热为病等 不同季节不同的气候变化 还可对人体发生影响造成人体对病邪反应性的差异 如 冬春季节肺卫功能比较低下 故容易导致风热病邪侵犯肺卫 病变以上焦为主 夏秋季节热盛湿重 人体脾胃功能呆滞 易导致湿热病邪侵犯脾胃 病变以中焦为主 由此可见温病的季节性特点 主要是由于不同季节气候变化对病邪产生 传播和对人体机能影响的结果 4 地域性温病的发生和流行又常表现出一定的地域性 即某些温病在某一地域较为多见 而在其它地域则少见 叶天士在 温热论 中说 吾吴湿邪害人最广 指出了东南沿海等地湿热性疾病较多 这是由于地理环境和气候条件的不同 影响了温邪的形成与致病 以及在不同地域 人的体质状况不所不同而造成的 三 病理演变有一定的规律性温病发展过程的规律性主要表现在两个方面 一是从温病的发展趋向和过程来看 多由表入里 由浅入深 由轻到重 由实致虚 温病类型虽然很多 但发病初起 大多从卫分表证开始 病位较浅 病情较轻 随着病程发展 病邪内传入里 病情随之加重 出现里热实证 此后 如病变继续发展 病情进一步加重 则可出现邪热更甚正气虚衰或邪虽不甚但正气衰败的严重局面 但须说明的是 上面所说的发展过程是就一般情况而言 临床上也有温病初起即病发于里出现里热见症而不从卫分开始的 也有的温病由于邪势不重或治疗及时 在短时间内病邪即渐消退 正气很快恢复而不出现严重的虚损见症 二是从温病发展全过程的病理变化来看 主要表现为人体卫气营血与三焦所属脏腑的功能失调及实质损害 一般说 温病初起 大多邪在卫分 病变以上焦肺经为主 温邪由表入里 由卫分传入气分 病变则大多以中焦阳明胃肠为主 若上焦肺卫之邪内传入里后 不下传中焦阳明气分 而直接内陷心包的则为 逆传心包 属于营分病变范围 中焦阳明气分亢炽之邪如未形成腑实 则无形之热可内传入营进而深入血分 引起广泛动血 病变常涉及全身多个脏器 若温邪久留不解无论是气分之热还是营血之热 都可损伤肾阴 导致阴精耗竭 或引起肝风内动 其病变就为邪传下焦 多在温病后期阶段 总的来说 温病开始时多以人体功能失调为主 病情严重者 继则可有明显的实质损害 耗损阴液 甚则引起阴竭阳脱 四 临床表现有其特殊性温病的临床表现有一定的特殊性 具体表现在以下四个方面 1 起病急骤 传变较快所谓起病急骤 是指患者有较确切的回答近期发病时日 温病起病急骤是区别于内科杂病中的许多慢性疾病的主要依据之一 温病一旦发生 即有病邪传变的可能 温邪传变速度一般较快 有相应的复杂多样的证候变化 温病中有极少数疾病起病较缓 传变较慢 如湿温 这只是与温病中的其它疾病相比较而言 还不能与内科杂病中的慢性病发病和变化缓慢相等同 2 发热为主症发热是温病必见之症 是温病最基本 最主要的临床表现 但不同的温病在不同的病程阶段有其特殊的发热类型 辨别这些热型 对于疾病的诊断 证候的辨别都是十分重要的 温病患者除具有发热之外 还有热象偏重的症状伴随存在 如口渴 心烦 溲赤 舌红 脉数等 3 易出现险恶证候病程中容易出现斑疹及动风 动血 闭窍等险恶证候 斑疹常出现于多种温病 甚至是某些温病的必有表现 这些温病可称为发疹性温病 如疫疹 注意观察斑疹的形态 色泽 数量 分布 发出时间 顺序 持续时间 消退情况等 对帮助诊断和辨证都有重要意义 温邪内陷心营 血 可闭塞机窍 引动肝风 而痉厥兼臻 甚至内闭外脱 热盛迫血 可出现急性多部位 多窍道出血 如咯血 呕血 便血 尿血 阴道出血等 大量出血可导致气随血脱 上述危重证候 直接威胁着患者的生命 4 病程中易耗伤阴津温邪是亢盛的阳热之邪 亢阳伤阴是温病的基本表现 正如吴鞠通说 温热 阳邪也 阳盛伤人之阴也 病在上焦多伤肺阴 症见口鼻 咽喉干燥 干咳无痰 或有少许粘痰 病在中焦多伤胃阴 症见口渴欲饮 食少 舌绛光亮如镜 病邪深入下焦多伤肝肾之阴 症见低热 神倦 颧赤 手足心热甚于手足背 甚而手足瘛 舌干绛而痿等 湿热性质的温病只有湿热化燥化火 才能导致阴津的耗伤 湿热化燥化火呈渐进性的变化 故在病程中 可能出现湿热未尽 而阴液已伤的复杂证候 若湿热反从寒化 转变为寒湿病邪 又可伤人身阳气 这是湿热类温病的一种特殊表现 以上四个方面 是四时温病的共同特点 就某一温病而言 这些特点可显示出程度上的差别及自己固有的特性 因此 不同的温病又各具个性 而有别于其它温病 二 温病的范围和分类 一 温病的范围在中医历代文献中 温病的含义有所不同 所指的范围亦有差别 随着时代的演进 对温病的认识不断深化 温病的范围逐渐扩大 病种逐渐分化 至明清时期温病学说形成 温病的范围已较为广泛 例如 温病条辨 就有风温 温热 温疫 温毒 暑温 湿温 秋燥 冬温 温疟 痢疾 黄疸等 现在一般把外感病中除风寒性质以外的急性热病都属于温病的范围 本教材论述的温病范围以四时温病为主 包括 风温 包括冬温 春温 暑温 暑湿 湿温 秋燥 伏暑 大头瘟 烂喉痧 疫疹 霍乱 疟疾等 另外属于温病范畴的疫毒痢 急黄 麻疹 白喉等 沿袭传统已归列于内科 儿科 喉科等相关学科中 温病病种的命名主要是根据发病的季节 四时主气或病候特点而确立的 根据发病季节命名 发于春季的称为春温 发于冬季的称为冬温 根据四时主气命名 风温 暑温 湿温 秋燥等 根据临床特点命名 伏暑 大头瘟 烂喉痧 二 温病的分类温病虽包括了许多病种 但根据它们内有的某些共同之处 可以进行一些归类 现在常用的归类方法大致有以下两种 1 根据病证性质是否兼湿 分为温热与湿热两类 温热类 风温 春温 暑温 秋燥 大头瘟 烂喉痧等湿热类 湿温 伏暑 2 根据温病发病初起是否有里热见证 分为新感和伏邪两类 新感温病 初起病发于表 以表热证为主 如风温 秋燥等 伏邪温病 初起病发于里 以里热偏重为特点中 如春温 伏暑等 暑温 湿温初起时虽以里证为主 但其临床见证与当时主气的致病特点一致 所以一般仍将其归属于新感温病 三 温病与伤寒 一 温病与伤寒在概念上的关系1 伤寒有广狭二义广义伤寒 一切外感热病的总称 凡由外邪引起的急性热病都可称为伤寒 风寒性质 伤寒 中风温热性质 温病 热病 湿温 狭义伤寒 五种病之一 为感受风寒病邪引起的外