原发性青光眼诊疗共识20131019

原发性青光眼诊疗共识,葛 坚 中华医学会眼科分会青光眼学组中山大学中山眼科中心,青光眼诊治面临的问题,人口基数大: 13亿人 50岁以上人数2亿余人 （患病率3.8%) 50岁以上青光眼患者超过700万 急需解决的问题:统一诊治标准重点在原发性青光眼早期诊断进展期及晚期青光眼统一治疗标准,He M, Foster PJ, Ge J. IOVS, 2006,中国和全球青光眼发病形势严峻,Quigley HA, Broman AT. Br J Ophthalmol. 2006,Vision 2020 : Action Plan 2006-2011. WHO 2007,WHO报告显示：中国及全球青光眼患者数量呈增加趋势，预计到 2020年，全球青光眼患者将达到 8000万，我国青光眼患者将达 2200万,光学性盲：白内障 (2007CSR:450, 2012CSR：1000) 角膜病,神经性盲：青光眼视网膜色素变性老年黄斑变性糖尿病性视网膜病变,手术复明效果好,尚无有效复明手段,内界膜/神经纤维层神经节细胞层内丛状层内核层外丛状层外核层外界膜视锥视杆层色素上皮层脉络膜毛细血管,光学相干断层扫描,Level A 最重要Level B 中等重要Level C 相关但非关键,I 级证据： 来自至少一个正确的随机对照试验；II 级证据：非随机、设计良好的对照研究；多中心，设计良好的连续对照病例研究； 有/无干预的多时间点序列研究；III 级证据：描述性研究、病例报告、专家组意见,美国PPP证据等级,民主讨论、达成共识,世界青光眼协会共识会议（WGA Consensus Meeting）青光眼的结构性改变和功能性改变（2004年）开角型青光眼的手术治疗（2005年）闭角型青光眼的处理（2006年）青光眼的眼压（2007年）青光眼筛查（2008年）青光眼与球内血流灌注（2009年）青光眼的药物治疗（2010年）青光眼患者生活质量（2011年）儿童期青光眼的诊疗（2013）,第五届世界青光眼大会儿童期青光眼诊疗共识 VANCOUVER 2013.7. 17-20,Gonioscope is crucial in making the correct diagnosis and for planning surgical treatment. （房角镜检查在准确诊断青光眼及制定手术治疗方案中举足轻重。）Baseline & Follow up of optical disc appearance is the most important sign in determining the diagnosis and treatment. （ 视盘及杯盘比的测定及随访是 决定青光眼诊断及治疗最重要的指标。）,原发性闭角型青光眼,ISGEO - PACG的分类 (2002),PACS (primary angle closure suspect) 可疑房角关闭 PAC (primary angle closure) 房角关闭PACG (primary angle closure glaucoma) PAC基础上出现青光眼性视神经病变（GON),BJO，2002，86：238-242,我国原发性闭角型青光眼分期,按临床病程分类：慢性闭角型青光眼：早期、进展期、晚期 急性闭角型青光眼：临床前期、先兆期、急性发作期、缓解期（间歇期）、慢性期、晚期 按发病机制分类：虹膜膨隆型高褶虹膜型混合机制型,我国原发性闭角型青光眼共识的演变,原发性青光眼早期诊断的初步建议（1987）,中华眼科杂志，1987，23，127,推荐进行暗室俯卧实验及暗室实验，激发实验阳性可作为诊断依据，阴性时不能排除青光眼慢性闭角型青光眼前期最好做预防性周边虹膜切除或者激光虹膜切开术,中国青光眼临床工作指南（2005 ）,中华眼科杂志.2005.41,中华眼科杂志.2005.41,中华眼科杂志.2005.41,中华眼科杂志.2005.41,中华医学会眼科学分会青光眼组 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会2008.5 北京香山,我国原发性青光眼诊断和治疗的专家共识（2008）,中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863,青光眼的最基本检查,眼底检查在使用直接检眼镜检查的基础上，建议采用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记录技术进行眼底检查 房角镜静态与动态检查Scheie分类法进行分级,可选择性检查,眼底照相A / B 超UBMIOL Master前段 OCT,我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2008）,中华眼科杂志.2008.44,中华眼科杂志.2008.44,2008年专家共识,原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害1987 标准与 ISGEO标准的有机整合,中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863,急性闭角型青光眼临床路径,压正常,光感,的视野缺损,房角狭窄、眼压升高、虹膜膨隆,180,中华医学会眼科学分会青光眼组 2013.1 广东清远2013.5 广西桂林,2013年全国青光眼专家共识会议,沿用2008年共识，2013年共识增加内容,建议以医院为基础进行原发性闭角型青光眼的机会筛查原发性闭角型青光眼筛查使用房角镜，有条件的医院可开展UBM及ASOCT筛查符合白内障手术指征又需要做虹膜周切的青光眼患者可以采用单纯白内障摘除术来治疗关于残余性青光眼的治疗： 根据患者具体情况决定药物、手术或激光治疗 关注眼前节和房角粘闭有无进展,中山眼科中心七年182眼恶性青光眼临床分析,Von Graefe(1869)首次描述,又称睫状环阻滞性青光眼、房水错流综合征，表现为术后前房消失或极浅，眼压升高或正常最近UBM/OCT：与脉络膜水肿、增厚、渗出、囊肿等相关处理困难，预后差，是青光眼术后最严重的一种并发症,恶性青光眼,诊断标准,1. 中央和周边前房均变浅或消失2. 滤过术后早期（10天以内）眼压超过10mmHg，中后期可超过21mmHg3. 使用缩瞳剂后眼压不降或反而升高，前房进一步变浅4. 超声波检查可发现玻璃体腔内有水囊形成5. UBM检查可观察到睫状体水肿、僵直、前旋形成睫状环阻滞,Epstein DL. Chandler and Grants glaucoma. 4th ed.,恶性青光眼的危险因素 posterior aqueous diversion or ciliary swelling and block, Wise & Shaffer (1992)Lens zonular loose, dehiscence,Chandler & Grant(1962)Choroidal edema, thickening, ooze and expansion, Quigley (2011),Curr Opin Ophthalmol, 2008. 19(2): 107-14,研究对象,2005.4.2012.12七年间中山眼科中心青光眼专科确诊的恶性青光眼患者163例（182眼）,中山眼科中心2005年4月-2012年5月青光眼住院患者基本情况,*恶性青光眼/PACG=2.15%（158/7349）,住院青光眼患者情况,恶青和PACG患者的年龄及性别构成,PACG男女患者分别为2984人、4597人（1：1.54）男女患者的平均年龄分别为63.7岁和62.4岁中位数年龄分别为63岁 恶性青光眼男女患者分别为43人和115人（1：2.7）男性和女性平均年龄分别为48.3和50.3岁中位数年龄48.5岁,恶性青光眼病因构成,144眼小梁切除术后恶性青光眼发生时间,时间跨度从术后1天到4.5年中位数时间7天术后1周以内发生的占55.4%术后1月以内发生的占62.5%术后1年以内发生的占78.6%,手术治疗方式,大部分恶性青光眼是医源性的和可避免的 年轻的女性PACG患者在小梁切除术后更易发生恶性青光眼89.6% (163/182 眼）的恶性青光眼发生在PACG患者的小梁切除术后必须使用阿托品以加深或保持前房恶性青光眼患者宜选用PPL而非Phaco的条件： - 角膜内皮计数 25mmHg而中央角膜厚度为555m 或以下具有较高的危险性，建议给予治疗A:II。,原发性开角型青光眼的治疗（2013） 治疗目标1. 控制眼压在目标范围；2. 稳定视神经和视野。治疗计划1. 设定目标眼压，目标眼压应个体化，并根据病情变化进行调整 A：；将基线眼压降低20-30%可延缓视神经和视野损害的进展A：1-10。2. 治疗的选择包括药物、激光和手术治疗，应综合考虑患者眼部、全身情况、心理及社会环境因素，详细说明利益与风险A：。3. 初始治疗的方式优先以药物治疗为主，选择最简单的用药方式，以最少的药物获得最大的疗效，提高生存质量，保证良好的依从性 A：。4. 强调随访的重要性，制定合理随访计划，综合分析患者治疗依从性影响因素，实现个体化治疗A：。,小梁切除手术 (mainstay),明确青光眼诊断和手术方案的选择是手术成功的前提；眼球固定呈现由直肌缝线固定法向透明角膜缝线固定法转变的趋势；眼球筋膜囊组织的修剪与否取决于患者的具体情况；巩膜瓣的制作应该根据患者的具体情况调整；抗代谢药物和可调整缝线的应用是小梁切除术兴盛的主要因素；虹膜周边切口基底应宽于小梁切除口；术终应用黏弹剂填充或前房注水有利于前房形；术后观察和处理对于手术成功与否具有重要意义。,青光眼手术发展,Ex-press引流钉植入术治疗开角型青光眼Ex-press联合Phaco治疗闭角型青光眼Anti-VEGF联合滤过手术治疗新生血管性青光眼微创青光眼手术（MIGS），无滤过泡粘小管切开术 canaloplastyiStent植入术,Micro-invasive, More Simple, Minifying Scarring,POAG : IOP21mmHg 眼底有青光眼的特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害，房角开放NTG : IOP6 次/天),视网膜神经纤维层缺损,徐亮主编，青光眼视神经诊断图谱， 2009，北京科学技术出版社,中山眼科中心资料,多元化眼压测量,Schiotz 眼压计Goldmann 眼压计NCTDynamic Contour Tonometer, DCTTono-PeniCareProview 自测式眼压计Contact lens embeded Sensor,Ziemer Ophthalmic Systems AG,Twa MD,etc,.J Glaucoma.2010,全面、准确、完整理解眼压,眼压是唯一可以控制、定量测量的独立危险因素，眼压控制是青光眼治疗的关键影响因素过多：体位昼夜节律长期波动短期波动浪涌年龄、中央角膜厚度 。眼压计本身的系统误差,POAG 处理原则节选,药物治疗是最主要的初始治疗方式，排除眼及全身禁忌症A：，可用的局部降眼压药物制剂：(1)前列腺素类衍生物，(2)-肾上腺素能受体阻滞剂，(3)2-肾上腺素能受体激动剂，(4)局部碳酸酐酶抑制剂；(5)拟胆碱能药物；根据患者降眼压治疗的需要，选择单一或者联合药物治疗A： 激光小梁成形术可作为部分患者初始治疗的选择A：47-48； 药物联合激光小梁成形术可防止早期青光眼的视神经和视野损害进展A：49-51 手术的选择应基于患者年龄、疾病严重性、药物治疗反应、手术风险、治疗费用、所能接受的生活质量等因素综合考虑以获得最大的益处，手术方式包括：穿透性小梁切除术、非穿透性小梁切除术、青光眼引流装置植入术、睫状体光凝术等A：； 药物或激光治疗不能控制病情进展，或中晚期青光眼，应考虑滤过性手术，大多数患者术后眼压可以得到长期控制A：67-68,Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS),降压治疗能使OH发展成POAG的风险由10%降到5%;OH发展为POAG的危险因素：老年、大视杯、高眼压、高视野模式变异、薄角膜。其中中央角膜厚度意义更大。,Kass MA et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(6):701-13.Gordon MO, et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(6):714-20.,POAG的累积发生率 (OHTS),49% required = 2 agents to reach 20% IOP reduction,Advanced glaucoma intervention study (AGIS),研究目的：晚期青光眼患者经常要进行多次手术治疗，哪种手术顺序的治疗效果更好。干预因素（手术顺序）：ATT：argon laser trabeculoplasty (ALT)-trabeculectomy-trabeculectomyTAT：trabeculectomy- ALT-trabeculectomy,眼压波动与视野丢失的关系,平均眼压20.2 mm Hg16.9 mm Hg14.7 mm Hg12.3 mm Hg,AGIS Am J Ophthalmol 2000;130:429-440,associative analyses,青光眼治疗目标,青光眼治疗目标,维持患者视功能和生活质量使眼压控制在目标范围维持视神经功能维持视野,How?,1.EGS Terminology and guidelines for glaucoma 3rd edition 20082.American Academy of Ophthalmology.Primary Open-Angel Glaucoma 2010,目标眼压的设定,强调青光眼患者的个体化诊治考虑疾病的严重程度患者的眼压高低患者的期望寿命、生活方式与生活质量如年龄轻的青光眼患者，“目标眼压”应该较低 年龄大的青光眼患者，“目标眼压”应该较高不要过于改变患者的生活方式与生活质量,基线眼压的定义,初始眼压 ：从未用药状态下的眼压水平用药洗脱（wash-out）后的眼压水平最好停药一个月 （pilocarpine 1w、timolol/ Azopt/alphagan 2-4w、PG 4w）,理想的目标眼压,AAO 建议： 在基线眼压的基础上降低至少20%需个体化 监控视神经结构及功能改变 减缓或阻止病情进展眼压降低30%，视功能损害的危险性降低50% (Baltimore Eye Survey),青光眼病人应该控制的平均眼压,收缩压（mmHg）,C/D,0.3 0.5 0.7 0.9,100- 20 16 12 8120- 22 19 15 11 140- 25 22 18 14 160- 28 25 21 17,陆道平等，眼科学报，第1期，1985：77-80,青光眼视神经保护,青光眼视神经保护的三原则,神经保护（neuroprotection）神经增强（neuro-enhancement）神经再生（neuro-regeneration ）,青光眼视神经保护策略,1. 寻找和关注“窗口机会”（window opportunity），早期诊断与早期干预是关键2. 控制达到“目标眼压”是青光眼视神经保护治疗的重要策略3. 选择具有神经保护的临床药物4. 替代疗法（alternatives）：运动，瑜伽，气功，食疗等 综合治疗和分期靶点干预是神经保护的方向,确认具有临床视神经保护作用的药物必须符合：,视网膜或视神经有特异性的受体靶点能在视网膜或视神经达到有效药物浓度动物实验结果证明能降低视神经损伤或增加其活性经多中心、大规模随机临床对照实验（RCT）结果证实,Weinreb RN. Can J Ophthalmol，2007，42:396-398.,视神经保护的新趋势,促进视网膜神经元DNA的早期修复抑制视网膜胶质细胞的活化改善视网膜神经元与上位神经元的联系干细胞替代治疗肿瘤干细胞神经干细胞诱导体细胞分化为干细胞 （iPS）,Glaucoma may leap ahead macular degeneration in the race towards gene therapy（基因治疗：青光眼可能领先黄斑变性）,基因治疗载体AAV / rAAVDNA nanoparticlesElectroporationLipofectionRNA interference,Curr Opin Ophthalmol, 2011,22 BJO, 2011,95 Science, 2011,332,基因治疗靶点节细胞：CNTF、BDNF小梁网：Caldesmon、 Scaffold Protein胶质细胞：GDNF,人工视觉替代治疗,视网膜假体： （