西医诊断学1发热

1 第一章第一章 常见症状常见症状 症状症状 symptom symptom 是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病 态改变 体征体征 sign sign 是指医师或其他人能客观检查到的改变 这些 改变有多种形式 有些只有主观才能感觉到的 如疼痛 眩晕等 有些既有主观感觉 客观检查也能发现的 如发热 黄疸 呼吸困 难等 也有主观无异常感觉 是通过客观检查才发现的 如粘膜出 血 罗音 杂音 肝脾大等 还有些生命现象发生了质量变化 不足 或超过 如肥胖 消瘦 多尿 少尿等 需通过客观评定才能确定 的 凡此种种 广义上均可视为症状 即广义的症状 也包括了体 征 症状学 sympomatology 研究症状的识别 发生机制 临床表现 特点及其在诊断中的作用 是医师向思者进行疾病调查的第一步 是问诊的主要内容 是诊断 鉴别诊断的重要线索和主要依据 也 是反映病情的重要指标之一 疾病的症状很多 同一疾病可有不同 的症状 不同的疾病又可有某些相同的症状 因此 在诊断疾病时 必须结合临床所有资料综合分析 切忌单凭某一个或几个症状而作 出错误的诊断 本章仅对临床上较为常见的部分症状加以阐述 第一节第一节 发发 热热 正常人的体温受体温调节中枢所调控 并通过神经 体液因素 使产热和散热过程呈动态平衡 保持体温在相对恒定的范围内 当 机体在致热源 pyrogen 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能 2 障碍时 体温升高超出正常范围 称为发热发热 fever fever 正常体温与生理变异正常体温与生理变异 正常人体温一般为 36 一 37 左右 正 常体温在不同个体之间略有差异 且常受机体内 外因素的影响稍 有波动 在 24 小时内下午体温较早晨稍高 剧烈运动 劳动或进食 后体温也可赂升高 但一般波动范围不超过 1 妇女在月经前及 妊娠期体温稍高于正常 老年人因代谢率稍低 体温相对低于青壮 年 另外 在高温环境下体温也可稍升高 发生机制发生机制 在正常情况下 人体的产热和散热保持着动态平衡 由于各种原因导致产热增加或散热减少 则出现发热 1 多数患者的发热是由于致热源所致 致热源包括外源性和内 源性两大类 1 外源性致热源 如微生物病原体及其产物 炎症渗出物 无 菌性坏死组织 抗原抗体复合物等 不能直接作用于体温调节中枢 而是通过激活血液中的中性粒细胞 嗜酸性粒细胞和单核 吞噬细 胞系统 使其产生并释放内源性致热源 通过下述机制引起发热 2 内源性致热源 又称白细胞致热源 如白介家 L1 肿瘤坏 死因子 TNF 相干扰素等 通过血 脑脊液屏障直接作用于体温调节 中枢的体温调定点 使调定点上升 体温调节中枢必须对体温加以 重新调节发出冲动 并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动 神经使骨骼肌收缩 临床表现为寒战 使产热增多 另一方面可通 过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止 散热减少 这一综 合调节作用使产热大于散热 体温升高引起发热 3 2 非致热源性发热 见于 体温调节中枢直接受损 如颅脑 外伤 出血 炎症等 引起产热过多的疾病 如癫痫持续状态 甲状腺功能亢进症等 引起散热减少的疾病 如广泛性皮肤病 心力衰竭等 病因与分类病因与分类 引起发热的病因甚多 临床上可区分为感染性与 非感染性两大类 而以前者为多见 1 感染性发热 各种病原体如病毒 细菌 支原体 立克次体 螺旋体 真菌 寄生虫等引起的感染 不论是急性 亚急性或慢性 局部性或全身性 均可出现发热 2 非感染性发热 主要有下列几类原因 1 无菌性坏死物质的吸收 机械性 物理或化学性损害 如 大手术后组织损伤 内出血 大血肿 大面积烧伤等 因血管栓 塞或血拴形成而引起的心肌 肺 脾等内脏梗死或肢体坏死 组 织坏死与细胞破坏如肿瘤坏死 白血病 淋巴瘤 溶血反应等 2 抗原 抗体反应 如风湿热 血清病 药物热 结缔组织病 等 3 内分泌代谢障碍 如甲状腺功能亢进 重度脱水等 4 皮肤散热减少 如广泛性皮炎 鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而 引起的发热 一般为低热 5 体温调节中枢功能失常 物理性 如中暑 化学性 加重度安眠药中毒 机械性 加脑出血 脑震荡 4 颅骨骨折等 上述各种原因可直接损害体温调节中枢 致使其功能 失常而引起发热 高热无汗是这类发热的特点 6 自主神经功能紊乱 由于自主神经功能紊乱 影响正常的体 温调节过程 使产热大于散热 体温升高 多为低热 常伴有自主 神经功能紊乱的其他表现 属功能性发热性范畴 常见的功能性低 热有 原发性低热 由于自主神经功能亲乱所致的体温调节 障碍或体质异常 低热可持续数月甚至数年之久 热型较规则 体 温波动范围较小 多在 0 5 以内 感染后低热 由于病毒 细菌 原虫等感染致发热后 低热不退 而原有感染已愈 此系体温调节中枢对体温的调节功能仍未恢复正 常所致 但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶 如结核 活动 或其他新感染所致的发热相区别 夏季低热 低热仅发生于夏季 秋凉后自行退热 每年如此反复 出现 连续数年后多可自愈 多见于幼儿 因体温调节中枢功能不 完善 夏季身体虚弱 且多于营养不良或脑发育不全者发生 生理性低热 如精神紧张 剧烈运动后均可出现低热 月经前及 妊娠初期也可有低热现象 临床表现临床表现 一 发热的分度 按发热的高低可分为 低热 37 5 38 中等度热 38 1 39 高热 39 l 41 5 超高热 41 以上 二 发热的临床过程及特点 发热的临床经过一班分为以下三个阶 段 1 体温上升期 体温上升期常有疲乏无力 肌肉酸痈 皮肤苍 白 畏寒或寒战等现象 皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经 交感神经而引起皮肤血管收缩 浅层血流减少所致 甚或伴有皮肤 温度下降 由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引 起畏寒 中抠发出的冲动再经运动神经传至运动终板 引起骨筋肌 不随意的周期性收缩 发生寒战及竖毛肌收缩 使产热增加 该期 产热大于散热使体温上升 体温上升有两种方式 1 骤升型 体温在几小时内达 39 40 或以上 常伴有寒战 小儿易伴有惊照 见于疟疾 大叶性肺炎 败血症 流行性感冒 急性肾盂肾炎 输液或某些药物反应等 2 缓升型 体温逐渐上升在数日内达高峰 多不伴寒战 如伤 寒 结核病 布氏杆菌病等所致的发热 2 高热期 是指体温上升达高峰之后保持一定时间 持续时间 的长短可因病因不同而有差异 如疟疾可持续数小时 大叶性肺炎 流行性感冒可持续数天 伤寒则可为数周 此期中体温已达到或略 高于上移的体温调定点水平 体温调节中枢不再发出寒战冲动 故 寒战消失 皮肤血管由收缩转为舒张 使皮肤发红并有灼热感 呼 吸加快变深 开始出汗并逐渐增多 使产热与散热过程在较高水平 6 上保持相对平衡 3 体温下降期 由于病因的消除 致热源的作用逐渐减弱或消 失 体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平 产热相对减少 散 热大于产热 使体温降至正常水平 此期表现为出汗多 皮肤潮湿 体温下降有两种方式 1 骤降 是指体温于数小时内迅速下降至正常 有时可略低于 正常 常伴有大汗淋漓 常见于疟疾 急性肾盂肾炎 大叶性肺炎 及输液反应等 2 渐降 指体温在致天内逐渐降至正常 如伤寒 风湿热等 热型及临床意义热型及临床意义 发热患者在不同时间测得的体温数值分别记 录在体温单上 将各体温数值点连接起来成体温曲线 该曲线的不 同形态 形状 称为热型 不同的病因所致发热的热型也常不同 临 床上常见的热型如下 1 稽留热稽留热 体温恒定地维持在 39 40 它以上的高水平 达 数天或数周 24 小时内体温波动范围不超过 1 常见于大叶性肺 炎 斑疹伤寒及伤寒高热期 2 弛张热弛张热 又称败血症热型 体温常在 39 以上 波动幅度 大 24 小时内波动范围超过 2 但都在正常水平以上 常见于败 血症 风湿热 重症肺结核及化脓性炎症等 3 间歇热间歇热 体温骡升达高海后持续数小时 又迅速降至正常水 7 平 无热期 间歇期 可持续 1 天至数天 如此高热期与无热期反复 交替出现 见于疟疾 急性肾盂肾炎等 4 波状热波状热 体温逐渐上升达 39 或以上 数天后又逐渐下降 至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 常见于布鲁 菌病 5 回归热回归热 体温急骤上升至 39 或以上 持续数天后又骤然下 降至正常水平 高热期与无热朗各持续若干天后规律性交替一次 可见于回归热 霍奇金 病 周期热等 6 不规则热不规则热 发热的体温曲线无一定规律 可见于结核病 风 湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎等 不同的发热性疾病各具有相应的热型 根据热型的不同有助于 发热病因的诊断和鉴别诊断 但必须注意 由于抗生素的广泛应 用 及时控制了感染 或因解热药或糖皮质激素的应用 可使某些 疾病的持征性热型变得不典型或成不规则热型 热型也与个体反 应性的强弱有关 如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热 而 不具备肺炎的典型热型 伴随症状伴随症状 1 寒战 常见于大叶性肺炎 败血症 急性胆囊炎 急性肾盂 肾炎 流行性脑脊髓膜炎 疟疾 钧端螺旋体病 药物热 急性溶 血或输血反应等 2 结膜充血 常见于麻疹 流行性出血热 斑疹伤寒 钩端螺 旋体病等 8 3 单纯庖疹 口唇单纯庖疹多出现于急性发热性疾病 常见于 大叶性肺炎脑脊髓膜炎 问日疟 流行性感冒等 4 淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症 风疹 淋巴结 结核 局灶性化脓性感染 丝虫病 白血病 淋巴瘤 转移癌等 5 肝牌肿大 常见于传染性单核细胞增多症 病毒性肝炎 肝 及胆道感染 布氏杆菌病 疟疾 结缔组织病 白血病 淋巴瘤及 黑热病 急性血吸虫病等 6 出血 发热伴皮肤枯膜出血可见于重症感染及某些急性传染 病 如流行性出血热 病毒性肝炎 斑疹伤寒 败血症等 也可见 于某些血液病 如急性白血病 严重型再生障碍性贫血 恶性组织 细胞病等 7 关节肿痛 常见于败血症 猩红热 布氏杆菌病 风湿热 结缔组织病 痛风等 8 皮疹 常见于麻疹 猩红热 风疹 水痘 斑疹伤寒 风 湿热 结缔组织病 药物热等 9 昏迷 先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎 斑疹伤寒 流行性脑脊髓膜炎 中毒性菌痢 中暑等 先昏迷后发热者见于脑 出血 巴比买类中毒等 问诊要点问诊要点 起病时间 季节 起病情况 缓急 病程 程度 热度高低 频 度 间歇性或持续性 诱因 有无畏寒 寒战 大汗或盗汗 9 应包括多系统症状询问 是否伴有如咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 腹痛 呕吐 腹泻 尿频 尿急 尿痛 皮疹 出血 头痛 肌肉 关节痛等 患病以来一般情况 如精神状态 食欲 体重改变 睡眠及大小 便情况 诊治经过 药物 剂量 疗效 传染病接触史 疫水接触史 手术史 流产成分娩史 服药史 职业特点等 诊断思维程序及线索诊断思维程序及线索 1 1 急性短程发热 急性短程发热 感染性疾病占绝大多数 1 伴有咳嗽 咳痰 胸痛 胸部检查发现阳性体征 胸透示肺 纹理重或有阴影出现 应考虑气管炎 肺炎 胸膜疾病 2 伴有流涕 咽痛 全身疼痛 考虑上感 扁桃体炎 3 伴有尿痛 尿频 尿急 腰痛 尿化验异常 考虑泌尿系感 染 4 伴有恶心 呕吐 腹痛 腹泻 考虑肠道 胆道 腹腔感染 5 伴有头痛 神经精神障碍 考虑各种脑炎 脑膜炎 6 伴有皮疹 考虑发疹性传染病 如麻疹 风疹 猩红热 水 痘 和变态反应性疾病 10 7 伴有皮下出血点 瘀斑 考虑流行性脑脊髓膜炎 血液病 8 伴有局部皮肤红 肿 热 痛 考虑疖 痈 丹毒 蜂窝组 织炎 9 伴有寒战 大汗 考虑败血症 体温呈间歇型 考虑疟疾 2 2 长期中高热 长期中高热 随发热持续时间的延长 感染性疾病虽不断减少 但仍占有相 当的比例 应引起注意 而风湿性疾病 变态反应性疾病以及肿瘤 性疾病比例相对增多 发热持续时间越长 此种趋势越明显 感染性疾病中以粟粒型肺结核 感染性心内膜炎 各种细菌性 败血症最为常见 其次为脓肿形成 阑尾 肾或肾周 肺 肝 脑 腰大肌 胆道系统 脓胸 膈下及肛周脓肿 肿瘤中以原发性肝癌 淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病引起的发热最常见 1 伴有寒战 全身中毒症状重 多系统损害 应考虑败血症 系统性红斑狼疮 粟粒型肺结核 2 体温呈阶梯样上升伴有表情淡漠 听力减退 相对缓脉 肝 脾肿大 白细胞减低 嗜酸细胞减少 考虑伤寒 3 伴有淋巴结肿大 考虑淋巴结核 淋巴瘤 白血病 结节病 药物热 4 伴有关节疼痛 考虑风湿性疾病 药物热 结节病 肺部燕 麦细胞癌 5 伴有皮下出血 紫癜 瘀斑 考虑细菌性败血症 急性白血 病 11 6 伴有腰背疼痛 考虑椎旁脓肿 肾周脓肿 多发性骨髓瘤 7 伴有肝脾肿大 考虑感染性疾病 白血病 淋巴瘤 肝癌 8 缺乏感染灶的菌血症而有器质性心脏病者 考虑感染性心内 膜炎 9 虽然高热持续时间较长 但患者一般情况好 无特异症状 考虑药物热 变应性亚败血症 10 发热伴有白细胞减少 考虑病毒感染 伤寒 系统性红斑 狼疮 淋巴瘤 恶性组织细胞病 非白血性白血病 11 伴有出汗 烦躁 失眠 大便次数增多 心动过速 考虑 甲状腺功能亢进 3 3 超高热 超高热 1 重症脑病的超高热 是一种脑病后引起的中枢性高热 常伴 有明显的意识障碍和其他神经系统体征 是预后较差的征兆 2 各种原因所致的癫痼大发作或持续状态 体温通常急剧上升 在抽搐停止 60 90 分钟后 体温则逐渐下降 3 各种严重感染或是临终前的一种特征性表现 4 体温调节功能衰竭 产热过多 如甲亢危象 散热障碍 如 中暑 烧伤 严重脱水 4 4 长期低热 长期低热 有些高温作业的人 孕妇或女性排卵期 体温可较正常略高 但如离开高温环境或分娩后 排卵后 体温恢复正常 这种情况可 称为生理性高体温 12 长期低热一般可分为器质性与功能性两大类 其中以器质性为 最常见 病因又以感染为最多 1 感染性低热 常见的疾病有结核病 慢性局灶性感染 口腔 鼻腔 耳部感染 链球菌感染后状态 病毒性肝炎 性传播疾病 2 非感染性低热 常见的疾病有甲状腺功能亢进 风湿性疾病 恶性肿瘤 间脑综合征 3 功能性低热 女性多见 一般不超过 38 热型多有相对 的规律 日间温差不大 相差 0 5 左右 晨间 午前往往较下午 晚间略高 体力活动时体温可不升或有时反而下降 此外 病者常 有自主神经功能紊乱的表现 体格检查和各种化验检查大多正常 另有少数年轻人每年于炎热夏季出现 总之 根据发热病因出现的概率 三大类 疾病 感染占 40 以上 肿瘤占 20 风湿性疾病约占 15 是构成所有发热的最常 见的原因 所以 每遇发热者都应首先考虑是否系感染所致 即使 可能暂时缺乏感染的某些证据 如外周血象中白细胞不高 或一次血 培养阴性等 也不应轻易放弃对感染的诊断 除非临床已经获得非 感染性疾病的确凿证据 如果临床上已有感染的充分证据 但在治 疗过程中发热或其他症状无明显好转 甚至反趋加重时 切勿随意 动摇 更改或放弃感染的诊断 此时最大的可能性要考虑是否有感 染部位的脓肿形成 如肺炎合并肺脓肿或脓胸 急性肾盂肾炎合并肾 周脓肿 胆囊炎合并胆道系统的积脓 腹腔感染后合并膈下脓肿等 其次才是考虑是否系抗菌药物的剂量不足或对病原菌不敏感 最后 13 才考虑是否系药物热所致 后者的诊断有时可以成为临床医生感到 最为棘手的问题 因为感染本身的发热 再加上应用某种抗菌药物 过敏所致的发热相互重叠 可以造成临床上的混淆 药物热病人一 般情况好 无全身中毒及衰竭表现 而且停药后 3 7 天 体温可降 至正常 鉴于恶性肿瘤的发热仅次于感染的发生率 所以对中老年患者 不明原因的发热且在短期内进行性消瘦 或除发热外始终找不到任 何感染的依据 或经系统的抗感染治疗后症状无显著改善者 都应 高度警惕肿瘤的可能性 除了全面细致的体检外 早期诊断最好的 办法是 X 线和活组织检查 当感染和肿瘤性发热同时出现难以鉴别 时 要注意一般感染性发热患者通常随热程的终止其一般情况即可 迅速好转 而肿瘤患者感染控制后其消耗和衰竭的症状常无改善或 继续加重 发热误诊病例分析发热误诊病例分析 病例一 肝炎误诊为上呼吸道感染 患者 女性 29 岁 因发热 1 周就诊 患者因淋雨后着凉引起 发热 体温 37 38 自觉畏寒 头晕 无力 伴有轻度咳嗽 食 欲减退 去医院检查除咽部充血外未发现阳性体征 化验白细胞正 常 胸透正常 肝功能正常 诊断为上呼吸道感染 上感 给予阿 司匹林 APC 青霉素治疗 效果不好 仍有低热 患者自觉疲乏无 力加重 四肢酸软 恶心 未呕吐 大 小便正常 仍诊断为上感 14 改为中药治疗 2 周后再复查肝功能 谷丙转氨酶 128U 胆红素 256 5 mol L HBsAg 阳性而确诊为病毒性肝炎 1 误诊原因 1 病人一般表现为上感症状 2 体格检查未发现肝脾肿大 3 最初化验肝功能正常 故误诊为上感 2 误诊教训 凡感冒持续 l 周以上 发热 明显疲乏无力 有或无消化道症 状 都应想到肝炎的可能 尽管最初肝功能正常 可疑肝炎时应复 查肝功能 病例二 恶性淋巴瘤误诊为肝炎 患者 男性 62 岁 因发热 3 周住院 病人 3 周前无何诱因开 始发热 最初体温在 37 38 以后逐渐上升 近 1 周来体温达 39 40 开始时除感疲乏无力外无其他任何症状 食欲尚好 大 小便正常 经门诊做各种化验均正常 胸透正常 腹部 B 超示脾大 按一般感染治疗 效果不好 病人逐渐出现腹胀 食欲减退 大便 次数增加 查体发现脾大 左肋下 5cm 再次查肝功能明显异常 诊断为肝炎 治疗后病情不见好转 脾逐渐增大达脐水平 而且出 现明显黄疸 体温持续在 39 左右 全身情况逐渐衰竭 2 个月后 因呼吸循环衰竭死亡 尸检证实为恶性淋巴瘤 1 误诊原因 15 1 患者最初症状轻微 无特异性 2 随着病情发展 脾大突出 出现黄疸 肝功能异常 而诊断 为肝炎 3 未注意检查淋巴结情况 本病人存在颈部淋巴结肿大 当时 未检查 2 误诊教训 恶性肿瘤是老年人常见发热原因之一 特别是发热持续在 1 个 月左右 一般抗感染治疗无效时要警惕肿瘤的可能 特别是恶性淋 巴瘤 要做细致的体格检查 尤其不能忽视淋巴结的检查 一旦发 现肿大的淋巴结而临床又怀疑肿瘤时 要及时做淋巴结活检 习题习题 A 型题 1 发热最常见的原因是 A 无菌性坏死物质吸收 B 变态反应 C 植物神经功能紊乱 D 病原体感染 E 体温调爷中枢功能失调 2 吸收热见于 A 风湿热 B 败血症 C 疟疾 D 大面积烧伤 E 甲状腺机能亢进症 3 稽留热常见于 A 风湿热 B 败血症 C 疟疾 D 结核病 E 大叶性肺炎 16 4 弛张热常见 A 伤寒 B 麻修 C 败血痘 D 大叶性肺