糖尿病酮症酸中毒的业务学习及调护.ppt

糖尿病酮症酸中毒的业务学习及调护 十九病区2015 3 1 1型糖尿病有自发DKA 酮症酸中毒 的倾向 而且经常以首诊 西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4 6 8例 糖尿病酮症酸中毒 定义由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱 以致水 电解质 酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 流行资料 每年1 DM的DKA发病率约3 4 大于64岁的患者 死亡率达20 发达国家总体死亡率约2 10 年轻人的死亡率约2 4 DKA的诱因 急性感染胃肠疾病 呕吐 腹泻等 创伤 手术胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗过多进食含脂肪多的食物 饮酒过度或过度限制进食糖类食物 每天小于100克 精神应激有时可无明显诱因 临床表现 临床症状 三多一少症状加重糖尿病症状加重烦渴 尿量增多 疲倦乏力等 消化系统 消化系统症状食欲不振 恶心 呕吐 饮水后也可出现呕吐 呼吸改变 呼吸系统症状呼吸深而快 呈Kussmonl呼吸 可有颜面潮红或唇呈樱桃红色 呼出气体中可能有丙酮味 烂苹果味 神志改变 神志状态有明显个体差异 早期感头晕 头疼 精神萎糜 渐出现嗜睡 烦燥 迟钝 腱反射消失 甚至昏迷 其他广泛剧烈腹痛 腹肌紧张 偶有反跳痛 常被误诊为急腹症 可因脱水而出现屈光不正 特殊表现 腹痛 特别是儿童 低热白细胞升高 实验室检查 血糖明显升高 多在16 7mmol L以上 血象升高HCO3 下降血PH值下降尿糖强阳性尿酮体阳性血酮体定性强阳性 定量 5mmol L电解质紊乱血钾或血钠 正常 升高或降低 DKA的诊断标准 1 糖尿病的类型 如1型糖尿病发病急骤者 2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者 2 有酮症酸中毒的症状及临床表现者 3 血糖中度升高 血渗透压正常或不甚高 4 尿酮体阳性或强阳性 或血酮升高 是DKA的重要诊断依据之一 5 酸中毒 较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒 并排除其他原因所致酸中毒 DKA的治疗 大量补液小剂量 速效 胰岛素适度补碱 PH 7 1 高度重视电解质紊乱积极防治感染注重诱发病和并发症的处理 DKA中医治疗 气阴两虚 湿热中阻型 酮症酸中毒早期或酮症证候烦渴引饮 乏力倦怠 恶心呕吐 纳呆头晕 舌暗红 苔薄黄或黄厚腻 脉细数或濡滑治法益气养阴 清热化湿方剂生脉饮合白虎汤太子参30麦冬10五味子10生石膏30生甘草5 DKA中医治疗 胃肠热盛 津液亏损型 酮症酸中毒中期证候唇干舌燥 口渴饮水无度 皮肤干燥 恶心呕吐 口中异味 大便不通 或腹痛腹胀 舌绛红 苔黄腻或黄燥 脉数或濡滑治法养阴生津 清热导滞方药增液承气汤生军10芒硝10枳实10生地10麦冬10玄参10 DKA中医治疗 酮症酸中毒后期证候皮肤干瘪皱褶 目光呆滞 或烦躁不安 或昏睡或昏迷 呼吸深快 四肢厥逆 舌暗红无苔或少苔 脉细数或脉微欲绝治法回阳固脱 益气养阴方药生脉散合参附汤人参10麦冬10五味子10制附子10 针灸治疗 针刺治疗在中医典籍中早有记载 如 针灸甲乙经 中载有 消渴身热 面目黄 意舍主之 消渴嗜饮 承浆主之 消渴 腕骨主之 之后 医学纲目 针灸大成 神应经 普济方 等医籍都记载了针灸治疗糖尿病的穴方 诱发病和并发症的处理 休克严重感染心力衰竭 心律失常肾衰竭脑水肿胃肠道 四 护理 一 立即协助患者绝对卧床 吸氧 注意保暖 加强口腔 皮肤及生活护理保持皮肤清洁干燥 二 快速建立两条静脉通路 一条用于输入胰岛素 另一条用于大量补液 抗感染 纠正电解质及酸碱失衡 3 合理安排补液量 速度和顺序 通常首先使用NS 补液总量按原体重10 估计 开始时补液速度应较快 对年老 有心脏病变者 应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量 当血糖降至13 9mmol L左右时改用5 GS 4 及时正确使用胰岛素 采用小剂量 速效 胰岛素治疗方案 0 1u h kg 以血糖下降速度一般每小时降低3 9 6 1mmol L为宜 根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速 5 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 根据血钾 心电图 尿量 40ml h 等 掌握补钾的时间及量 做到见尿补钾 轻症者经补液及胰岛素等治疗后 酸中毒可逐渐得到纠正 不必补碱 当血pH低至7 1 7 0时才给适量碳酸氢钠 6 鼓励患者饮水 不能主动饮水者 可通过胃管补充温开水 以后根据血液电解质检查结果 补充电解质溶液 7 密切监测病情 注意观察患者神志 呼吸 血压 心率 体温及脱水状况 记出入量 每1 2小时观察血糖 电解质 尿量 尿糖 尿酮 并做好护理记录 8 心理护理 建立融洽和谐的护患关系 关心体贴患者 予心理支持 帮助其正确认识疾病 树立战胜疾病信心 9 健康教育 教育患者及家属认识糖尿病酮症酸中毒的诱因 先兆症状及预防方法 护理诊断 问题 措施 一 有体液不足的危险与血糖升高 尿渗透增高有关1 立即开放两条静脉通路 准确执行医嘱 确保胰岛素和液体的输入 2 鼓励病人主动饮水 特别是发生呕吐 严重感染 腹泻时应保证足够的水分 3 准确记录24小时出入量 二 活动无耐力与严重代谢紊乱 蛋白质分解增加有关1 积极补液和控制血糖 纠正代谢紊乱 2 把病人经常使用的物品放在其伸手可及处 3 必要时协助病人自理 4 给予心理支持和鼓励 三 有低血糖的危险与应用胰岛素有关1 开始时以每小时每公斤体重0 1u的速度静滴 2 注意监测血糖变化 当血糖降至13 9mmol L 改用5 GS 按时按量吃完所分配的食物 3 告知低血糖的相关表现 4 注意倾听患者主诉 当有心悸出汗不适时 立即监测血糖 给予对症处理 及时调整胰岛素剂量 四 营养失调低于机体需要量与肾小管容量超过负荷出现尿糖1 遵医嘱给予胰岛素 经常变换注射部位 以促进胰岛素吸收 2 根据 食药同源 和 食药同治 逻辑关系 患者的饮食宜清淡 凉性有营养 忌吃肥甘厚味和醇酒炙烤 辛辣刺激之品 禁食含糖较高之物 1 首先向患者解释控制饮食与疾病康复的重要关系 饮食品种及进食量必须按医嘱认真执行 2 饮食应合理控制 患者如有饥饿难忍时多添加豆制品 煮菜等充饥 禁食甜食如白薯 糖果 糕点等 忌辛辣烟酒 燥热之品 鼓励患者多吃猪胰 山药 黄瓜 苦瓜 洋葱 菠菜 番石榴等 中医食疗 绿豆粥 普济方 粳米50g 绿豆50g 共煮粥食用 绿豆有降血脂作用 适用于糖尿病伴高血压 冠心病者 若糖尿病肾病肾衰者不宜服用 菠菜粥 本草纲目 菠菜100 150g 粳米50g 煮粥食用 适用于糖尿病阴虚化热型 便溏腹泻者禁服 芹菜粥 本草纲目 新鲜芹菜60 100g切碎 粳米100g 煮粥服用 适用于糖尿病合并高血压者 胡萝卜粥 本草纲目 新鲜胡萝卜50g 粳米100g 煮粥服用 适用于糖尿病合并高血压者 药理研究 胡萝卜中琥珀酸钾盐有降压作用 冬瓜鸭粥 验方 冬瓜一个 光鸭一只 大米200g 香菇10个 陈皮3g 先将光鸭于油锅煎爆至香 用葱 姜调味 入粥煮烂捞起切片 食鸭服粥 适用于糖尿病合并高血压者 槐花粥 验方 干槐花30g或鲜品50g 大米50g 煮粥服用 适用于糖尿病合并高血压 中风患者 槐花可扩张冠状动脉 可防治动脉硬化 常服用有预防中风作用 食疗菜肴与药膳 适合糖尿病患者食用的菜肴与药膳有 苦瓜 清热解毒 除烦止渴 动物实验表明苦瓜有明显降低血糖作用 中国科学院动物研究所和解放军197医院报道用苦瓜制剂治疗糖尿病29例 总有效率达79 31 糖尿病人常食苦瓜有一定降低血糖作用 可用鲜苦瓜作菜食用或红烧苦瓜 每次100g 糖尿病脾胃虚寒者不宜服用 南瓜 具有降低血糖 血脂作用 国内外临床研究表明 南瓜粉对轻型糖尿病确有疗效 可将南瓜烘干研粉 每次5g 每日3次 也可用鲜南瓜250g煮熟食用 既充饥又可降低血糖 洋葱 葱头 味淡性平 具有降低血糖作用 也用洋葱50 100g水煎服 也可作菜食用 玉米须煲瘦猪肉 玉米须30g 瘦猪肉100g 煮熟饮汤食肉 适用于一般糖尿病患者 清蒸茶鲫鱼 鲫鱼500g 绿茶20g左右 蒸熟 淡食鱼肉 适用于糖尿病 麦冬茶 消渴病中医防治 麦冬 党参 北沙参 玉竹 花粉各9g 乌梅 知母 甘草各6g 共为细末 每服1剂 白开水冲 代茶饮 生津茶 消渴病中医防治 青果5个 金石斛 甘菊 竹茹各6g 麦冬 桑叶各6g 鲜藕10片 黄梨 去皮 2个 荸荠 去皮 5个 鲜芦根 切碎 2支 上药共为粗末 每日一剂 水煎代茶饮 五 知识缺乏与慢性疾病 缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案复杂有关1 讲明糖尿病是一种慢性疾病 能通过饮食 胰岛素 锻炼得以控制 2 鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射 3 示范正确抽吸和注射胰岛素的方法 说明需要经常变换注射部位 4 识别低血糖和高血糖症状及处理方法 5 讨论酮症酸中毒的诱因 临床表现 出院指导继续糖尿病饮食 禁食高糖食品及高脂肪食品 饮食定时定量 可多吃绿叶蔬菜注意个人卫生 勤洗澡 更换内衣 每日用温水清洗会阴部 如有泌尿生殖系感染征象 及时就医按医