糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展1.ppt

糖尿病酮症酸中毒诊治新进展DiabeticKetoAcidosis DKA 马力中国中医科学院广安门医院南区内分泌科 糖尿病酮症酸中毒 DKA 是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一可作为糖尿病的首发表现是内科重要急症之一要求迅速 合理的治疗对内科医师 或全科医师 专业知识的要求对医师职业精神的高度要求对医师工作锻炼和考验 DKA发病 主要发生在T1DM一部分T2DM以DKA首发表现DKA患病率37 2 酮症倾向的T2DM占新诊断DKA的42 死亡率 5 老年人及严重并发症的死亡率仍较高 DKA 酮症糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷 酮体的生成 酮体三种成份乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物 羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物 酸性最强乙酰乙酸和 羟丁酸是酮酸酮体主要在肝脏生成 酮体生成的意义 酮体是供能物质是一种有效的代偿机制酮体生成超过氧化能力 形成酮症大量消耗碱储 引起DKA DKA发病基本环节 胰岛素 糖的利用 肝内糖异生 脂肪酸生成酮体 胰岛素反调节激素 周围组织糖和酮体利用 糖和脂肪代谢紊乱 DKA主要病理生理改变 失水 高渗利尿 呕吐血浆渗透压 代谢性酸中毒 脂肪分解加速 大量产生乙酰乙酸 羟丁酸电解质紊乱 渗透性利尿大量钠 钾 氯 磷酸根丢失 酸中毒时 钾离子由细胞内移向细胞外循环障碍 微循环障碍及脱水 引起低血容量 DKA诱因 感染创伤手术妊娠分娩心肌梗塞 胰岛素治疗中断或不足饮食失调饮酒药物精神刺激 DKA临床表现 烦渴 多尿加重食欲减退 恶心 呕吐极度乏力 头痛 嗜睡腹痛 DKA临床体征 轻 中度脱水 皮肤干燥 眼眶下陷 舌绛红 酸中毒 Kussmaul呼吸 烂苹果味 不同程度意识障碍 昏迷循环衰竭 尿量减少 脉细数 血压下降 四肢厥冷 DKA几个特殊表现 腹痛急腹症低体温及异常的 正常体温 外周血管扩张白细胞数 25 109高度提示感染血淀粉酶 转氨酶 肌酸激酶 DKA实验室检查 血糖升高16 7 33 3mmol L 300 600mg dl 血酮体增高 尿酮体阳性酸中毒 血气分析 轻度 pH 7 3 HCO3 15mmol L中度 pH 7 2 HCO3 10mmol L重度 pH 7 1 HCO3 5mmol L电解质 血CRE WBC异常血钠 校正 1 6 GLU 5 6 5 6 Na DKA诊断 血糖 11mmol L血酮体 5mmol L 尿酮体 糖尿病酮症 pH正常 无酸中毒表现糖尿病酮症酸中毒 pH 7 3或HCO3 15mmol L DKA鉴别诊断 DKA 高血糖 酮症和酸中毒高血糖高渗透状态 Hyperosmolarhyperglycemicstate HHS 乳酸性酸中毒 Lacticacidosis LA 其他原因引起的酸中毒饥饿性酮症 HHS 血糖 33 3mmol L血气 pH 7 3 HCO3 15mmol L小量酮尿 微量或无酮血症有效血浆渗透压 320mOsm L意识障碍或昏迷与DKA并存 pH 7 3 尿酮体 血酮体升高 LA 口服苯乙双胍或二甲双胍 有心肾肺疾病 近期使用造影剂病史血LA 5mmol LDKA可与LA合并 其他原因 伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全 乙醇性和甲醇性酸中毒等相应病史血糖不高 饥饿性酮症 进食不足造成脂肪分解加强血酮体增高尿糖 血糖不高无酸中毒 HCO3 18mmol L 特殊类型DKA 正常血糖性DKA10 起病时血糖可正常或轻度升高 11 1 16 7mmol L 年轻空腹时间长 DKA发生后仍在使用胰岛素治疗 合并妊娠正常pH性DKA43 50 混合性酸碱平衡紊乱呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒AG Na CL HCO3 DKA治疗 目的 纠正急性代谢紊乱 防治并发症 降低病死率原则 及时 合理 个别化 DKA治疗准备 立即测血糖 血酮体 尿酮体立即取静脉血测血糖 电解质 肌酐 尿素氮和动脉血气分析血 尿常规 胸片 心电图开放静脉 DKA治疗原则 补液纠正脱水小剂量胰岛素持续静脉滴注纠正电解质紊乱纠正酸中毒祛除诱因 输液是首要的治疗措施 恢复血容量重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用降低血糖降低血酮降低胰岛素对抗激素浓度 补液 补液量按体重的10 估算24h内纠正 前4h补充计算所得失水量的1 3 前8h补充到1 2 余下的1 2在后16h补足开始NS 血糖 13 9mmol L改5 GS 5 GNS先快后慢 胰岛素治疗 小剂量胰岛素0 1u kg h 每2h测血糖一次血糖下降幅度每小时2 8 4 2mmol L为好2h血糖下降不理想 重新评估脱水程度 充分补液补液充分血糖下降不理想 胰岛素计量加倍当血糖 13 9mmol L改5 GS或5 GNSGS g RI U 2 4 1血糖达11 1mmol L 尿酮体转阴可停输液停液前1h可皮下RI8U 纠正电解质紊乱 肾功能不全 无尿或高血钾时暂缓补钾血钾 3 3mmol L 立即补钾20 30mmol L KCL1 5 2g 暂不予胰岛素血钾3 3 5 2mmol L 尿量 40ml h以上 同时补钾尿量 30ml h暂缓补钾 尿量增加后补钾血钾 5 2mmol L 暂不补钾每小时补钾量限20mmol L KCL1 5g 6 10gKCL 日目标 血钾维持在4 5mmol L恢复饮食后继续口服KCL1 3g d 1周 纠正酸中毒 轻 中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正快速补碱后 血pH CSFpH仍低 易发生脑水肿补碱过多 过快 不利于氧合血红蛋白释放氧 导致组织缺氧快速补碱后 易引起低钙血症 纠正酸中毒 重度酸中毒的治疗如血pH 7 1 HCO3 5mmol L给碱性液等渗碳酸氢钠1 25 1 4 50mmol L 5 NaHCO384ml 注射用水300ml 1 2次当pH 7 2或HCO3 10mmol L时停止补碱禁输乳酸钠溶液 其它 消除诱因积极控制并发症 ADA2004推荐治疗流程 静脉补液 评估脱水 低血容量休克 心源性休克 轻度低血压 0 9 盐水或血浆代用品 血液动力学监测下补液使用升压药 低Na 0 9 盐水4 14ml kg hivgtt血Na正常或升高0 45 盐水4 14ml kg h 监测血糖第1hGLU下降是否达到2 8 3 9mmol L h 否 是 GLU降到12 9mmol L 改GNS或GS150 250ml hivgttINS 0 05 0 1u kg hivgtt或5 10u 2hih使GLU维持8 3 12 9mmol L INS4 6u h 增加INS8 10u h 补钾 成人 3 3mmol L 20岁 2 5mmol L暂不补INS 静脉补K40mEq h 直至K 3 3mmol L 监测 每2 4h查1次BUNCRE电解质和GLU直至稳定DKA纠正后 如无法进食 继iv予INS 进食后INS分次ihIv给予INS需持续到ihINS开始1 2h以后寻找DKA诱因治疗 监测血钾每1 2h1次 K3 3 5mmol L 继续补K浓度20 30mEq L 维持K4 0 5mmol LK 5mmol L停止补K 每2h复查1次 纠正酸碱失衡 pH7 监测血Na 不应高于155mEq L pH6 9 7 上述剂量减半pH 7 停止SB DKA中医治疗 气阴两虚 湿热中阻型 酮症酸中毒早期或酮症证候烦渴引饮 乏力倦怠 恶心呕吐 纳呆头晕 舌暗红 苔薄黄或黄厚腻 脉细数或濡滑治法益气养阴 清热化湿方剂生脉饮合白虎汤太子参30麦冬10五味子10生石膏30生甘草5 DKA中医治疗 胃肠热盛 津液亏损型 酮症酸中毒中期证候唇干舌燥 口渴饮水无度 皮肤干燥 恶心呕吐 口中异味 大便不通 或腹痛腹胀 舌绛红 苔黄腻或黄燥 脉数或濡滑治法养阴生津 清热导滞方药增液承气汤生军10芒硝10枳实1