糖尿病诊治中的策略及思考(吕).ppt

赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名 糖尿病诊治中的策略及思考 LWM 内容 糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护 细胞功能 尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势 LWM 糖尿病是一种非常可怕的痛苦 患者融化的肌肉和肢体流入尿中 病人从不停止小便 尿流不止 就如同开了闸门的渡槽 病人的生命是短暂的 不愉快的 十分痛苦的 患者不停地饮水 并且引起更多的排尿 人们无法控制这些病人的饮水和小便 如果让这些病人禁水片刻 他们就会变得非常灼热 身体会变得干枯 内脏好像会被烧焦 病人会反复出现恶心 烦渴 过不了多久 就会死亡 公元二世纪对一种可怕疾病的描述 LWM 接诊糖尿病患者的几个步骤 病史 病程 家族史 并发症情况体征 生命体征 血压 BMI 腰围等 并发症情况 眼 心脏 脑 肾 足部 皮肤 血管等病情评估 空腹 餐后及各点值血糖 HbA1c 肝肾功能 血脂 电解质 尿夜分析 尿微量白蛋白 胰岛素 C肽 血压 糖尿病分型患者认知能力 沟通能力 LWM 确立治疗目标 近期目标1 改善症状 体征2 血糖水平 包括 空腹 餐后血糖 HbA1c 3 血压 血脂 肾功能远期目标1 血糖持续平稳2 延缓或防治并发症发生3 改善生活质量 LWM 决定患者治疗的几个因素 病程并发症情况及年龄 伴发病的情况血糖水平 空腹 餐前 餐后及糖化血红蛋白肝肾功能 血脂 血压 尿蛋白 尿酮文化程度 认知能力经济条件 LWM 选择药物治疗主要指标 各种指南CDS ADA AACE EASD IDF等专家共识最近的进展来自循征医学的大型临床研究 新理念 新疗法最新的一些 好 药可操作性 简单 有效 易学 易教 易掌握患者认知能力及费用获益大小 降糖降糖之外 血管保护安全性及低血糖风险 LWM 调整治疗方案几个要点 1 初治病人门诊一周后复查住院3 5天调整2 根据血糖波动及饮食3 血糖下降速度及低血糖4 HbA1c一般3个月内尽量达标5 有无应激情况6 个体化 LWM 中国2型糖尿病的控制目标 LWM 内容 糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护 细胞功能 尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势 47岁 男 T2DM15年危险因素T2DMHbA1c8 5 LDL C142mg ldlTG230 HDL C30mg dlBP156 92mmHg 糖尿病治疗 从两个病例说起 中心性肥胖 冠心病 DespresJP BMJ 2001 322 716 720 我们该如何给两位患者拟定治疗方案 LWM 首先要解决 如何预防血管并发症 严格控制血糖是否有意义 控制血糖预防并发症 预防血管并发症 微血管 大血管 争论的终结 DCCT NEnglJMed1993 329 977 86 HbA1c 0 6 7 8 9 10 11 12 4 0 12 8 16 5 发展为微蛋白尿的风险 视网膜病变进展的风险 0 6 7 8 9 10 11 12 4 0 12 8 16 5 每1000人 年 微血管并发症随HbA1c增加而增加 DCCT的发现 UKPDS 平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系 研究人群 UKPDS研究中的白人 亚裔印度人 和非洲 加勒比海人 n 4 585 年龄 性别和民族均经过校正 校正后的平均HbA1c 误差柱 95 可信限 AdaptedfromStrattonIM etal BrMedJ2000 321 405 412 争论的终结 未达到统计学意义的差异 在此后的流行病学随访中观察到差异DCCTResearchGroup NEnglJMed 1993 329 977 986 OhkuboY etal DiabetesResClinPract 1995 28 103 117 UKPDS33 Lancet 1998 352 837 853 StrattonIM etal BritMedJ 2000 321 405 412 2000年前的主要糖尿病强化降糖研究 LWM 进一步要解决 DCCT UKPDS提示 预防微血管并发症 严格控糖至关重要 严格控糖对于预防大血管病变是否有意义 近年的循证学研究结果各异 进一步要解决 VADT 2月 ACCORD研究结果公布 强化血糖控制组死亡率显著高于常规治疗组颠覆传统认知 6月ADVANCE VADT研究结果公布 强化降糖未能减少大血管病变的风险阵痛的持续 强化治疗大血管获益的期待与失望 我们最大的悲哀在于 我们追求的没有得到 而我们得到的不是我们真正想要的 2008年风云迭起 期待变成了失望 Downloadedfromwww nejm orgonDecember18 2008 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup NENGLJMED358 2545 2559 2008 TheADVANCECollaborativeGroup NENGLJMED2008 358 2560 72 DCCT EDIC研究 1型糖尿病 NEnglJMed1993 329 977 86 EDIC JAMA2002 287 2563 9 HbA1c 年 DCCT 11 10 9 8 7 6 0 9 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 DCCT结束 EDIC p 0 0001 0 0001 0 0001 0 002 0 04 0 08 0 037 0 59 8 0 83 EDIC期间平均HbA1c8 2 EDIC期间平均HbA1c8 0 p 0 0019 EDIC研究期间两组血糖水平逐渐接近 全部事先定义的心血管终点相对危险下降42 P 0 02 非致死性心肌梗死 卒中和心血管死亡相对危险下降57 P 0 02 NathanDM etal NEnglJMed 2005 22 353 25 2643 53 早期强化治疗对心血管事件发病危险的影响 DCCT EDIC研究 1型糖尿病 在研究后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失 但仍可观察到微血管病变风险持续下降 以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降 UKPDS80 NEngJMed2008 359 早期强化降糖治疗具有代谢记忆效应 可长期降低2型糖尿病患者的微血管和大血管并发症 UKPDS10年后续研究结论 时间 确诊后年数 12345678910111213141516 9 59 08 58 07 57 06 56 0 HbA1C 建立了 不良 的代谢记忆 提高并发症发生的风险 代谢记忆效应 1 UKPDSGroup TheLancet1998 352 837 53 2 DCCT EDICStudyResearchGroup NEnglJMed2005 353 2643 53 糖尿病早期不良血糖控制累积 LWM 进一步要解决 严格控糖对于预防大血管病变是否有意义 问题5 预防大血管并发症 严格控糖同样有价值 安全达标更重要 如何实现安全的强化控糖 强化治疗中的问题在哪里 进一步要解决 循证的启示 3 5 5 30 3 5 0 干预时间 年 ADVANCE ACCORD UKPDS 0 8 10 UKPDS ADVANCE ACCORD 病程 年 严格血糖控制使心血管受益 中性结果 死亡率增加 7 0 6 5 6 4 HbA1c 目标要理性注重安全性 干预的时机把握 心血管收益取决于多种因素 LWM 最终要解决 答案 强化治疗和安全达标的平衡 如何实现安全的强化控糖 强化治疗中的问题在哪里 个体化治疗 如何实现安全达标 最终要解决 早期糖尿病治疗策略 血糖控制的目标是接近正常血糖范围采取一个强硬的治疗原则考虑基于病理生理的治疗治疗所有的心血管风险因素 第44届EASD年会上提出的分期治疗策略 血糖代谢紊乱 糖尿病 代谢 血液动力学改变 血糖水平 相对风险 1 0 CVD 微血管 治疗 加强降低心血管风险评估风险利益比值个体化治疗考虑抗高血糖药物vs 降血糖药物 第44届EASD年会上提出的分期治疗策略 晚期糖尿病治疗策略 来自44thEASD年会的声音 老年患者病程大于10年低血糖病史胰岛素绝对缺乏严重的糖尿病肾病 晚期患者不宜勉强达标预防低血糖 实现个体化降糖 HbA1c 晚期DM治疗策略 大型循证研究的启示 ACCORD VADT试验过快过强的强化降糖方式 导致低血糖事件增多 体重增加 将严重影响患者预后对高龄 长病程 已有心血管并发症的患者强化治疗风险大 HbA1C6 5 的目标是合理和可达到的强化达标必须尽早早期开始血糖达标治疗 不增加死亡风险 反而有长期益处 LWM 47岁 男 T2DM15年危险因素T2DMHbA1c8 5 LDL C142mg ldlTG230 HDL C30mg dlBP156 92mmHg 糖尿病治疗 两个病例 中心性肥胖 DespresJP BMJ 2001 322 716 720 主要预防视网膜病变 肾脏病变和神经病变控制HbA1c 7 控制血压和血脂 LWM 糖尿病治疗 两个病例 72岁 女 T2DM15年危险因素冠心病T2DMHbA1c8 5 LDL C142mg ldlTG230 HDL C30mg dlBP156 92mmHg 主要预防大血管病变微血管病变是次要的控制HbA1c 7 8 控制血压和血脂 LWM 内容 糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护 细胞功能 尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势 LWM 美国2型糖尿病患者血糖控制在下降 NHANES数据库比较1988 94和1999 2000数据分析约1800例患者资料降糖药物的使用血糖控制情况达标情况目标A1C 7 1994 44 5 2000 36 8 AdaptedfromKoroCE BowlinSJ BourgeoisN FedderDO GlycemicControlFrom1988to2000AmongU S AdultsDiagnosedWithType2Diabetes DiabetesCare2004 27 17 20 LWM 只有1 3糖尿病患者被诊断被诊断的糖尿病患者只有1 3接受治疗接受治疗的只有1 3患者达标 中国糖尿病控制现状 LWM 中国2型糖尿病患者血糖控制现状 HbA1c分布情况 潘长玉等 中国城市中心医院糖尿病健康管理调查 中华内分泌代谢杂志 20 420 424 2004 达标率 血糖达标患者人数不足 LWM FPG 7 8mmol l的患者比例 patients 3years 6years 9years 46 39 33 31 24 18 4 TurnerRC CullCA FrighiV etal Glycemiccontrolwithdiet sulfonylurea metformin orinsulininpatientswithtype2diabetesmelitus Progressiverequirementformultipletherapies UKPDS49 JAMA1999 281 2005 2012 Sulfonylurea Overweightandnormalweightpatients metformin Overweightpatients 大部分2型糖尿病患者单纯口服药治疗难以维持疗效 LWM IDMPS2006T2DM全球基线数据 根据降糖药治疗分类单纯OAD治疗者66 9 单纯胰岛素治疗13 8 两者联合占15 7 2007EASD壁报交流 LWM 10年 7 6 9 8 HbA1 10 单一口服降糖药治疗 饮食和锻炼 口服降糖药联合治疗 口服降糖药 基础胰岛素 单一口服降糖药治疗剂量递增 糖尿病病程 口服降糖药 每日多次胰岛素注射 CampbellIW BrJCardiol2000 7 625 631 传统指南 传统理念 传统的阶梯递序方案胰岛素是最后的防线 LWM 传统单药治疗无法长期控制血糖 随机分组后时间 年 UKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Lancet Lancet1998 352 854 65 UKPDS研究 LWM 胰岛素使用者依旧没有很好达标 Smithetal DiabetesUKconference 2006 LWM 未能实现达标的原因 未针对基本病因治疗 补充胰岛素 缺乏对治疗药物 胰岛素 的了解病人治疗顺应性差治疗手段相对保守 拒绝胰岛素 不恰当的饮食及运动担心药物副作用 低血糖 基层保健系统不完善 LWM 内容 糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护 细胞功能 尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势 LWM B细胞功能的下降的两个阶段 BAGUSTetalQJMed2003 96 281 288 时期A 时期B LWM 尽早启动胰岛素治疗的必要性 血糖达标的需要最有临床经验的降糖药物最有效的降糖药物长期口服降糖药物治疗的血糖达标率不理想口服降糖药物疗效不佳者启动胰岛素治疗的效果保护 细胞的需要 细胞功能缺陷是DM发生 发展的关键减轻负荷 减少凋亡 恢复其功能国人 细胞更 脆弱 更需要保护 LWM 尽早启动胰岛素治疗的可行性 能很好模拟生理性胰岛素分泌模式的胰岛素类似物的出现新的指南 共识的推出医生理念的更新 患者认识的提高 LWM 6 7 8 9 10 7 8 9 10 强化生活方式干预加强或联合药物包括肠促胰岛素拟似物 强化生活方式干预加强或联合药物 包括肠促胰岛素拟似物与SU TZD及 或二甲双胍联用 强化生活方式干预加强或联合药物 包括餐时胰岛素5 肠促胰岛素拟似物1 胰淀素类似物 与餐时胰岛素5合用 强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素拟似物 强化生活方式干预 若A1C 6 5 未达到 起始A1c 生活方式干预 达到的ACE控制目标 A1c FPG与PPG 治疗措施 持续调整处方 2 3个月 目标 FPGPPG 胰岛素治疗 目标 FPGPPG 评估 FPGPPG 目标 PPGFPG 可选 格列奈类SU 小剂量 餐时胰岛素5 首选 二甲双胍TZDAGIDPP IV抑制剂 联合用药6 7 二甲双胍格列奈类AGITZDSUDPP IV抑制剂 可选 餐时胰岛素预混胰岛素制剂基础胰岛素类似物 针对FPG和PPG联合用药7 二甲双胍TZDSU格列奈类DPP IV抑制剂基础胰岛素类似物 餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药 针对FPG和PPG联合用药7 二甲双胍TZDSU基础胰岛素类似物 餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药 基础胰岛素类似物或NPH 餐时胰岛素预混胰岛素制剂8 监测 调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标 监测 调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标 监测 调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标 监测 调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标 监测 调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标 AACE 2007 2型糖尿病治疗路径指南 基础或餐时或预混胰岛素是HbA1c 7 患者的重要选择 LWM 2008ADA EASD糖尿病管理共识 LWM 根据患者体重选择治疗方案 超重 肥胖患者 饮食 运动 控制体重 二甲双胍 3个月血糖未达标 加用以下药物中的一种或多种 噻唑烷二酮类 磺脲类格列奈类 糖苷酶抑制剂 3个月血糖未达标 加用胰岛素 正常体重患者 饮食 运动 控制体重 加用以下药物中的一种或多种 二甲双胍 噻唑烷二酮类磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 3个月血糖未达标 加用胰岛素 权威指南一致建议及时启动胰岛素治疗 2007年中国2型糖尿病防治指南治疗流程一定时间内口服药治疗不达标即可启动胰岛素治疗 LWM 胰岛素使用启动时机EASD ADA高血糖治疗共识 血糖控制目标以HbA1c 7 作为开始和改变治疗的界限以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标至少 需要将HbA1C降低到 7 DIABETESCARE VOLUME32 NUMBER1 JANUARY2009 LWM 中国2型糖尿病防治指南 2007胰岛素的起始治疗 1型糖尿病患者2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者 即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖化血红蛋白 HbA1c 仍大于7 0 时 就应该开始启动胰岛素治疗 LWM 中国2型糖尿病防治指南 2007胰岛素的起始治疗 对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中 包括新诊断的2型糖尿病患者 出现无明显诱因的体重下降时 应该尽早使用胰岛素治疗 LWM 新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗 中国2型糖尿病防治指南 2007特殊情况下胰岛素的应用 LWM 立即启动胰岛素治疗的指征 空腹血糖水平大于13 9mmol L随机血糖大于16 5mmol LHbAlc大于10 存在酮症或酮症酸中毒有口渴 多尿 体重下降的症状 武晓泓 刘超 中国实用内科杂志 2007 27 15 1174 LWM 内容 糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护 细胞功能 尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势 LWM 口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 病史 周先生 男 52岁 律师 诊断2型糖尿病病史5年 高血压病史3年 一般临床资料 血压140 90mmHg 身高171cm 体重74kg BMI25 3kg m2 LWM 目前用口服降糖药治疗 二甲双胍500mgtid 格列吡嗪10mgtid降压药 贝那普利10mgqd 氨氯地平5mgqd饮食不规律 血糖控制差 目前平均夜里起夜3次 余无不适主诉一年内未进行眼底检查 LWM 每天夜里平均起夜三次早餐碳水化合物为主 中餐吃得少 晚餐和同事在办公室吃得较多大多数时间 早晨和睡觉前在街区里遛狗 LWM 此次就诊实验室检查 HbA1c8 5 空腹胰岛素2 23 IU ml C 肽1 34ng ml餐后2h胰岛素4 41 IU ml 餐后2hC 肽2 34ng ml尿白蛋白102mg 24h眼底检查 可见散在的微血管瘤 无明显出血 渗出及增殖性病变 LWM 医生考虑 患者血糖较高 胰岛B细胞功能差 建议开始胰岛素治疗建议连续3天监测空腹及餐后血糖继续降压治疗等综合治疗 LWM 患者考虑 简单方便安全血糖控制全面 有效 有益于并发症的预防 LWM 起始胰岛素治疗方案选择 方案一 继续口服药治疗 加用基础胰岛素qd 优点 注射次数少 空腹血糖控制好 缺点 需要维持二种口服药治疗 方案复杂 对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差 同时口服磺脲类 不利于 细胞功能保护 LWM 优泌乐 25比甘精胰岛素更显著降低HbA1c 糖化血红蛋白较基线的变化 优泌乐 25 二甲双胍 甘精胰岛素 二甲双胍 DataderivedfromMaloneJKetal ClinTher2004 26 2034 2044 2 1 0 P 0 003 0 9 1 3 n 71例2型糖尿病患者 LWM 优泌乐 25能使更多患者总体血糖达标 JOHNB etal DURAbilityofBasalVersusLisproMix75 25InsulinEfficacy DURABLE Trial24 WeekResults DiabetesCare 2009 32 6 1007 1013 LWM 夜间低血糖事件数平均值 次 患者 年 0 3 6 9 12 14 p 0 009 优泌乐 25 OADs n 1045 甘精胰岛素 OADs n 1046 优泌乐 25更少夜间低血糖 8 9 11 4 JOHNB etal DURAbilityofBasalVersusLisproMix75 25InsulinEfficacy DURABLE Trial24 WeekResults DiabetesCare 2009 32 6 1007 1013 LWM 起始胰岛素治疗方案选择 方案1 继续口服药治疗 加用基础胰岛素qd优点 注射次数少 空腹血糖控制好 缺点 需要维持二种口服药治疗 方案复杂 对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差 同时口服磺脲类 不利于 细胞功能保护 糖尿病肾病患者慎用方案2 停用格列吡嗪 二甲双胍 预混人胰岛素制剂bid 优点 血糖控制全面 有益于 细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点 2次注射 注射时间不方便 LWM DataderivedfromRoachPetal DiabetesCare1999 22 8 1258 1261 优泌乐 25BID与优泌林70 30BID对比 早餐和晚餐后2小时血糖控制更优 LWM P 0 05 n 60例2型糖尿病患者 优泌乐 25与人胰岛素70 30对比 餐后2h血糖控制更好 JOURNALOFPRACTICALDIABETOLOGY2007 4 1 39 40 餐后2h血糖 mmol L LWM n 60例2型糖尿病患者 优泌乐 25与人胰岛素70 30对比 降低HbA1C更显著 JOURNALOFPRACTICALDIABETOLOGY2007 4 1 39 40 HbA1C P 0 05 LWM 起始胰岛素治疗方案选择 方案1 继续口服药治疗 加用基础胰岛素qd优点 注射次数少 空腹血糖控制好 缺点 需要维持二种口服药治疗 方案复杂 对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差 同时口服磺脲类 不利于 细胞功能保护 糖尿病肾病方案2 停用格列吡嗪 二甲双胍 预混人胰岛素制剂bid优点 血糖控制全面 有益于 细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点 2次注射 注射时间不方便方案3 停用格列吡嗪 二甲双胍 预混胰岛素类似物制剂bid优点 方案简单 注射方便 血糖控制全面 尤其是餐后血糖缺点 2次注射 LWM 优泌乐 25和诺和锐30在控制2型糖尿病患者的糖化血红蛋白方面没有差异 NiskanenL JensenLE RastamJ etal Randomized multinational open label 2 period crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus ClinTher2004 26 531 540 LWM 优泌乐 25和诺和锐30在控制7点血糖值无差异 90 可信区间 HbA1c95 可信区间 血糖 NiskanenL JensenLE RastamJ etal Randomized multinational open label 2 period crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus ClinTher2004 26 531 540 LWM 优泌乐 25和诺和锐30不良事件和低血糖发生率无差异 共有14起严重不良事件被上报 锐30组有11起 优泌乐25组有3起 但均与胰岛素