COPD护理病历

护理病历首页 一 一般资料 姓名 张天 入院日期 2015 7 22 性别 男 入院方式 步行 年龄 70 病历记录时间 2015 7 22 职业 农民 病史叙述者 患者本人 民族 汉族 可靠程度 可靠 籍贯 浙江杭州 入院医疗诊断 慢性阻塞性肺疾病 婚姻 已婚 文化程度 小学 二 现在健康状况 一 入院原因 主诉 反复咳嗽 咳痰 30 余年 气促 20 年 加重 2 月 现病史 患者于 30 年无明显诱因反复出现咳嗽 咳白色泡沫痰 晨起较重 秋冬好发 每 年累计时间超过 3 个月 20 年前原有症状基础上 出现气促 起初于快步走 吸烟时加重 经休息可缓解 目前步行即感气促 2014 年 2 月因咳嗽 咳痰 气急加重伴颜面 四肢水 肿 就诊于余姚市中医医院 胸部 CT 提示 右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影 右侧可见多发肺大泡影 心脏彩超提示 右房增大 右室壁增厚 肺动脉增宽 三尖瓣中 度反流 经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期 经吸氧 抗感染 呼吸兴奋剂 利尿等治疗 后症状无明显好转 转入我科 予舒普深 可乐必妥抗感染 思力华 舒利迭松驰支气管 平滑肌 尼可刹米兴奋呼吸 多索茶碱平喘 盐酸氨溴索化痰 乐凡命 脂肪乳营养支持 速尿 安体舒通利尿 间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院 2 月前无明显诱因出现 咳嗽 咳痰 气急明显加重 伴双下肢水肿 胸闷 心慌 进一步来我院就诊 门诊以 慢性阻塞性疾病急性加重期 收入院 患者自患病以来 精神状态较差 体重无明显变 化 食欲不佳 大 小便正常 睡眠无异常 二 日常生活规律及自理程度 饮食形态 对饮食无偏好 饮食规律 但食欲不佳 3 餐 日 0 5 两 餐 休息睡眠型态 睡眠 6 8h d 有时失眠或睡眠不深 易受外界干扰 排泄型态 小便 6 7 次 日间 1 2 次 夜间 24h 约 2000ml 大便 1 次 d 个人穿着修饰与卫生情况 平时衣着整洁 卫生习惯好 日常生活与自理情况 活动部分受限 嗜好 吸烟史 10 余年 20 支 日 已戒烟 30 年余 婚育史 已婚 育 1 男 1 女 三 体格检查 生命体征 T 36 2 P82 次 分 R28 次 分 BP130 80mmHg 身高体重 身高 1 74 米 体重 62 公斤 发育 营养 神态 发育正常 营养不良 全身毛发分布正常 色泽无异常 神志清楚 自动体位 检查合作 皮肤 淋巴结 皮肤 粘膜无黄染 全身淋巴结未触及肿大 头面部 头颅无畸形 眼球无充血 水肿 巩膜无黄染 瞳孔大小 形状正常 等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形及牵拉痛 乳突无压痛 听力无减退 鼻腔无异常分泌物 副 鼻窦区无压痛 口唇紫绀 口腔粘膜无疱疹 溃疡 咽部无充血 扁桃体无红肿 无渗出 假膜 颈部 颈部对称 无强直 运动自如 气管居中 颈静脉无怒张 颈动脉无异常搏动 胸部 胸部畸形 呈桶状胸 两侧对称 呼吸急促 呼吸次数 28 次 分 双侧语颤音减弱 双肺叩诊过清音 双肺呼吸音减低 呼吸相延长 双下肺可闻及湿罗音 心前区无隆起及 异常搏动 无抬举性冲动及心包摩擦感 听诊速率 82 次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理 性杂音及心包摩擦音 腹部 腹部平坦 皮肤无紫纹 静脉曲张 无肠型及胃肠蠕动波 腹肌柔软 全腹无压痛 无肌紧张及反跳痛 肝脾肋下无触及 肝 脾及双肾区无叩击痛 移动性浊音 肠鸣音 3 次 分 无增强或减弱 脊髓 背部四肢 左手可见 6 根手指 其他无畸形 活动自如 关节无红肿 双下肢凹陷 性水肿 神经系统 四肢肌力 肌张力未见异常 双侧肱二 三头肌腱反射正常 双侧膝 跟腱反 射正常 双侧 Hoffmann Babinski Kernig 会阴部 婉拒 引流物及伤口 无 四 特殊与实验结果 22 7 血气分析 pH 7 31 pCO2 71 9 mmHg pO2 77 mmHg sO2 93 2 23 7 血常规 白细胞 8 2 10 9 中性粒细胞 80 8 淋巴细胞 7 1 单核细胞 11 6 嗜酸性粒细胞 0 10 9 血小板 104 10 9 超敏 C 反应蛋白 24 06mg L 23 7 电解质钾 6 76mmol L 23 7 肝 胆 胰 脾 双肾未见明显异常 24 7 微生物检查报告单 白色念珠菌 24 7 心电图 窦性心律 完全性右束支阻滞 QRS 电轴右偏 ST T 改变 26 7 胸部 CT 1 双肺气肿 肺大泡形成 2 右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染 3 双肺散在陈旧灶 4 心包积液 心脏增大 5 双侧胸腔少量积液 双侧胸膜增厚 26 7 电解质 钾 5 26mmol L 钠 136 mmol L 氯 94 mmol L 钙 2 47 mmol L 26 7 血气分析 pH 7 40 pCO2 93 9mmHg pO2 78mmHg sO2 94 29 7 血气分析 pH 7 45 pCO2 99 9mmHg pO2 59mmHg sO2 89 9 30 7 血气分析 pH 7 41 pCO2 68 9mmHg pO2 113mmHg sO2 98 2 三 既往健康史 既往史 否认高血压史 糖尿病史 外伤史 手术史 传染病史 否认肝炎 结核等传染病史 过敏史 否认有药物过敏史或其他原因过敏史 个人史 久居原籍 否认疫水接触史 有采石场工作史 预防接种史随当地 婚姻史 已婚 有一儿一女 家族史 母亲有哮喘史 否认家庭遗传病史 四 心理状况 一 一般状态 表情自然 态度友好 由于文化程度不高 回答问题需简化 语言表达模糊 情绪稍激动 受疾病影响 不能长时间交谈 动作部分依赖家人完成 二 健康与疾病的理解和认知 缺乏有关疾病和健康保健的常识 不知如何预防疾病及保健 对医护人员较依赖和信任 三 应激水平及应对能力 认为自己处世经验少 生病后愿积极医治 配合好各项治疗和护理 但由于疾病的反复发 作 存在焦虑问题 希望能够早日康复出院 四 性格特征 属内向型 不健谈 少言语 五 个性倾向性 无 六 无宗教信仰 五 社会状况 一 主要社会关系及相互依赖程度 一家 4 口居住浙江 与妻子 儿女感情深厚 相处融洽 二 社会组织关系与支持程度 与亲友 邻居关系融洽 三 工作学习情况 文化程度不高 平时少看书报 但爱看电视 四 家庭及个人经济情况 医疗条件 全自费患者 生活善不甚富裕 可能会有经济困难 五 生活环境与生活方式 居住环境宽松 贴近自然 平时不参加体育运动 护理计划单 科别 呼吸内科 床号 21 姓名 张天 住院号 535211 日期护理诊断护理措施效果评价停止日期 2015 7 221 气体交换受损 与气 道阻塞 通气不足 分 泌物过多和肺泡呼吸面 积减少有关 2 清理呼吸道无效 与 分泌物粘稠 气道湿度 低和无效咳嗽有关 1 病情观察 呼吸困难程度 监测血 气分析和水 电解质平衡的情况 血 气要及时送检 2 采用鼻导管持续低流量 1 2L min 吸氧 防止导管阻塞或 漏气 3 遵医嘱选择大小合适的面罩 使用 无创呼吸机辅助呼吸 调节好参数 S T 模式 吸气压 8cmH2O 呼气压 4cmH2O 氧浓度 29 保持管道通 畅 首次使用 对患者指导 按照吸 呼吸呼的口令 指导其进行深而慢的 呼吸 观察有无人机对抗的情况 4 协助病人取有利于呼吸的卧位 如 半坐卧位 端坐卧位 一般抬高床 头 45 1 密切观察咳嗽 咳痰的情况 详细 记录痰液的色 质和量 2 鼓励病人有效地咳嗽 协助患者翻 身拍背 促进或协助痰液排出 3 保持呼吸道通畅 多饮水及遵医嘱 给予普米克令舒雾化治疗 一次吸 10 20min 吸入时通过调节氧气流量 调节雾量 从小雾量开始吸入 等患 者气道适应后 增加雾量 直至药液 全部吸完 4 保持病室空气清新 温度 18 22 患者缺氧情况明显改善 病 情减轻 经检测肺部湿罗音 现象减少 出院前 SaO2 95 责任护士 患者掌握有效咳嗽的方法 咳出的痰液变稀 变少 变 白 明显感觉到呼吸道顺畅 责任护士 2015 7 30 2015 7 30 3 活动无耐力 与肺功 能减退有关 4 体液过多 与体循环 淤血有关 5 焦虑 与疾病反复发 作 担心疾病预后和角 湿度 50 70 1 保证患者充分的休息 尽量减少不 必要的护理操作并保持病室环境的安 静和舒适 2 患者采取合适的体位卧床休息 视 病情情况安排适当的活动 1 监测患者尿量 并记录 24h 出入量 2 评估水肿严重程度 根据水肿部位 指压后凹陷程度以及增加的体重比例 判断 注意保护皮肤完整性 3 控制钠盐摄入量 每日 6g 以下为宜 指导病人避免食用高盐食物或腌制 品 4 遵医嘱服用呋塞米 注意补充钾剂 氯化钾 或含钾食物 如 香蕉 枣 紫菜等 1 评估患者焦虑的原因和程度 2 了解患者及其家属对疾病的态度 3 与患者和家属共同制定和实施康复 计划 4 讲解疾病预防控制方法 增强患者 治愈疾病的信心 5 加强巡视 及时了解患者的心理动 态 尽量解决患者的问题 6 与医生沟通 尽量减少其费用 7 在使用无创呼吸机之前 将治疗方 患者得到足够的休息 活动 耐力较前提高 责任护士 患者生命体征平稳 皮肤完 整 无伤口压疮 双下肢水 肿逐渐消失 液体出入量平 衡 责任护士 患者对医院环境 医务人员 有所了解 认识到应先治病 2015 7 27 2015 7 29 色改变 缺少对无他呼 吸机的认识及经济状况 有关 6 营养失调 低于机体 需要量 与食欲差 呼 吸困难等有关 7 有血栓的危险 与血 流缓慢有关 法 应用目的以及意义有针对性地告 知患者 1 指导患者进食高热量 高蛋白 高 维生素的饮食 鱼类 蛋类 蔬果 2 少量多餐 3 按患者的具体情况提供合适的饮食 保证营养的供给 1 加强宣教 增加活动量 如下床走 动 但需保证安全 家属尽量陪伴在 旁 独自走动时 拉好走廊扶手 也 可穿弹力袜预防 2 告知患者及家属 在高危随访监控 记录单上签字 3 高危随访监控 班班交接 4 观察肢体末梢循环及全身情况 测 量足部温度 摸足背动脉搏动 5 使用低分子肝素 用药期间注意测 凝血时间 1 病床两侧架床栏 2 床尾悬挂安全警示牌 3 24 小时专人陪护 4 告知患者及家属下床活动时 着防 滑鞋 下床有人搀扶 不要随意将床 栏放下 5 向患者及家属讲解相关注意事项和 预防措施 能正确对待经济困难 通过 护士讲解 对疾病复发的原 因和如今治疗的现况有所了 解 对于无创呼吸机缓解患 者一系列不良情绪 消除其 疑虑 强化了患者的依从性 责任护士 患者营养状况得到改善 责任护士 患者下肢水肿明显好转 且 未出现血栓 责任护士 2015 7 24 2015 7 24 2015 7 29 8 有跌倒 坠床的危险 与患者年龄大有关 9 知识缺乏 与文化程 度不高有关 6 班班交班 高危随访监控 1 向患者及家属讨论分析疾病再次发 作的诱因 2 动员家属配合 给予安慰和鼓励 帮助其纠正不良生活习惯 3 讲解有关治疗操作可能引起的不良 反应 让患者做好心理准备 不必过 度担心 4 教会患者呼吸功能锻炼 缩唇呼吸 呼吸操 有效咳嗽 引导护理干预 患者能正确意识到自己高年 龄所带来的风险 有需要帮 助时能够依靠家属或护理人 员完成 住院期间无跌倒 坠 床 责任护士 熟悉慢性阻塞性疾病的症状 以及基本的治疗方案 增强 治愈信心 基本能以一个较 佳的状态 正确对待治疗 责任护士 2015 7 31 2015 7 24 2015 7 231 电解质紊乱 与高血 钾有关 2 自理能力下降 与肺 1 速尿 20mg 静推利尿降钾 注意复 查电解质 1 提供活动就餐桌 鼓励患者自行进 复查电解质 血钾恢复正常 值 责任护士 患者主诉进行活动时 疲劳 2015 7 27 心病 活动无耐力有关 3 睡眠型态紊乱 与焦 虑 白天睡觉有关 食 必要时帮助患者进食 进水 2 将呼叫器放在患者伸手可及之处 患者呼叫时应答 3 帮患者及时修剪指甲 协助患者更 衣 穿衣 扣纽扣等活动 鼓励患者 穿宽松的衣服 4 协助患者于最舒适安全的就餐体位 5 将患者经常使用的物品放在易拿取 的地方 以方便患者随时取用 1 减少白天的睡眠时间 避免晚上睡 不着 感降低 日常生活的自理水 平提高 责任护士 患者睡眠质量可 每天 8h 责任护士 2015 7 27 2015 7 27 2015 7 241 潜在并发症 与自发 性气胸 呼吸机相关性 肺炎等 2 便秘 与药物副作用 及活动减少引起的肠蠕 动减慢有关 1 及时倾倒呼吸机管道中的积水 2 每 2 小时翻身 1 次 可以采用侧卧 并给予叩背 3 每日监测患者的生命体征 重点观 察面色 体温 呼吸的情况 如有异 常 体温连续 3 天超过 38 5 度 及 时汇报 1 教会病人腹部按摩 肛周按摩等技 巧 2 饮食中增加粗纤维食物 每天饮水 大约 2000ml 3000ml 3 遵医嘱给予乳果糖口服溶液 必要 时给予灌肠 住院期间 体温正常 无感 染迹象 没有发生自发性气 胸 呼吸机相关性肺炎等 责任护士 住院期间 正常排便 每日 1 次 责任护士 2015 7 31 2015 7 27 2015 7 301 知识缺乏 与出院后 慢性阻塞性肺疾病保健 1 用通俗的语言对患者进行出院宣教 患者能复述出院的注意事项 及哪些情况会对自己的病情 2015 7 31 知识缺乏了解有关强调环境的重要性 2 向病人 家属解释预防肺部感染的方 法 适当做运动 增强免疫力 3 强调多喝水 以及家中氧疗的重要 性 4 嘱咐患者注意休息 避免精神紧张 和情绪激动 有效防止应激状态的出 现 5 让患者复习各项呼吸锻炼和有效咳 嗽 不利 表示明确及时复诊等 注意事项 能够顺利完成各 项呼吸锻炼和有效咳嗽的动 作 责任护士 护理病程录 2015 7 22 首次病程录 张天 男 70 岁 因 反复咳嗽 咳痰 30 余年 气促 20 年 加重 2 月 于 2015 年 7 月 门诊收住入院 以慢性阻塞性肺疾病入院 入院宣教已执行 给予一级护理 普食 持续 低流量吸氧 流量为 2L min 护理体检 健康评估已做 针对目前患者健康状况制定了护 理计划 主要护理诊断如下 1 气体交换受损 与气道阻塞 通气不足 分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 2 清理呼吸道无效 与分泌物粘稠 气道湿度低和无效咳嗽有关 3 活动无耐力 与肺功能减退有关 4 体液过多 与体循环淤血有关 5 焦虑 与疾病反复发作 担心疾病预后和角色改变及经济状况有关 6 营养失调 低于机体需要量 与食欲差 呼吸困难等有关 7 有血栓的危险 与血流缓慢有关 8 有跌倒 坠床的危险 与患者高龄有关 9 知识缺乏 与文化程度不高有关 与护理诊断相应的护理目标及护理措施 详见护理计划单 责任护士 2015 7 23 患者入院第二天 主诉仍胸闷 气急 精神差 睡眠差 饮食可 大小便正常 今日针对昨日已提出护理问题继续给予护理措施 今日提出 电解质紊乱 睡眠型态紊乱 自理能力下降 的护理问题 血钾出现异常 遵医嘱 速尿 20mg 静推利尿降钾 并完善 各项检查 血常规 肝肾功能 心电图 胸部 CT 血气分析 肺功能检查 责任护士 2015 7 24 患者主诉仍有胸闷 精神可 睡眠差 入院 3 天内未排便 查体 口唇紫绀情况 较前好转 桶状胸 双侧语颤音减弱 双肺叩诊过清音 双肺呼吸音减低 呼气相延长 双下肺可闻及湿罗音 双下肢凹陷性水肿较前明显好转 遵医嘱 仍进行抗感染 雾化 平喘 利尿 吸氧治疗 并密切关注血气分析等情况 给予面罩呼吸机辅助呼吸 S T 模 式 吸气压 8cmH2O 呼气压 4cmH2O 氧浓度 29 教会病人呼吸功能训练 停焦虑 营养失 调 知识缺乏 责任护士 2015 7 27 患者目前咳嗽 咳痰 胸闷 气急情况较明显好转 能下床活动 各电解质均正 常 生命体征 体温 36 5 脉搏 70 次 分 呼吸 15 次 分 血压 120 80mmHg 神志清楚 精神可 睡眠可 饮食可 大小便无异常 遵医嘱 继续抗感染 雾化吸入祛痰 氨茶碱 平喘 呋塞米利尿 并予无创辅助通气 加压给氧 密切关注血气情况 停活动无耐力 自理能力下降 睡眠型态紊乱 电解质紊乱 责任护士 2015 07 29 今日患者病情稳定 一般情况较好 生命体征平稳 神志清楚 精神可 记 24 小时尿量 2600ml 尿质清 色淡黄 双下肢水肿明显好转 停体液过多 有血栓的危险 责任护士 2015 07 30 今日患者病情平衡 无咳嗽 咳痰等不适 辅助检查未 无创辅助通气 加压 给氧情况下 动脉血气分析示 pH 7 41 pCO2 68 9mmHg pO2 113mmHg sO2 98 2 II 型呼衰明显改善 停气体交换受损 呼吸道清理无效 责任护士 2015 07 31 患者入院第十天 生命体征平稳 呼吸正常 双下肢水肿消失 无咳嗽咳痰 无主诉不适 患者精神状态较佳 遵医嘱明日出院 停有跌倒 坠床的危险 知识缺乏 潜 在并发症 责任护士 2015 8 1 出院小结 患者张天 男性 70 岁 反复咳嗽 咳痰 30 余年 气促 20 年 加重 2 个月 于 2016 07 22 门诊入院 入院查体 一般情况差 扶入病房 神志清晰 合作良好 口唇紫绀 桶状胸 双侧语颤音减弱 双肺叩诊过清音 双肺呼吸音减低 呼气相延长 双下肺可闻 及湿性罗音 双下肢凹陷性水肿 胸部 CT 提示 杭州市中医医院 2014 02 26 右肺及左 肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影 右侧可见多发肺大泡影 心脏彩超提示 杭州市中医 医院 右房增大 右室壁增厚 肺动脉增宽 三尖瓣中度反流 入院诊断 1 慢性阻塞 性肺疾病急性加重期 II 型呼吸衰竭 2 慢性肺源性心脏病 心功能 IV 级 3 支气管扩张症 双肺 入院后完善检查 予以天册 莫西沙星联合感染治疗 雾化吸入祛痰 氨茶碱平喘 呋塞米利尿 并予无创辅助通气 加压给氧等治疗 经治疗后 患者病情得到改善 胸部 CT1 双肺气肿 肺大泡形成 2 右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染 3 双肺散在陈 旧灶 4 心包积液 心脏增大 5 双侧胸腔少量积液 双侧胸膜增厚 血常规示 白细 胞 7 1 10 9 L 中性粒细胞 57 血小板 121 10 9 超敏 C 反应蛋白 6 83mg L 无创辅 助通气 加压给氧情况下 动脉血气分析示 pH 7 41 pCO2 68 9mmHg pO2 113mmHg sO2 98 2 出院时情况 患者紫绀 双下肢水肿 咳嗽 咳嗽 II 型呼衰情 况较前明显好转 出院宣教 1 注意休息 避免精神紧张和情绪激动 保持良好心情 2 适当运动 爬楼梯 吹气球 打太极等 避免感染 提高运动耐力和生活质量 3