糖尿病肾病的诊断与治疗(1).ppt

流行病学 随着糖尿病发生率的逐年升高 糖尿病肾病的发病人数也相应增加 糖尿病肾病在糖尿病病人中的发病率约为30 35 I型40 II型约20 根据中华医学会肾脏病分会的初步统计 在我国血液透析病人中 糖尿病肾病占第二位 仅次于肾小球肾炎 发病机制 典型的糖尿病肾病主要为肾小球硬化症 一般认为这种合并症为全身微血管病变的一部分 主要由于毛细血管基底膜增厚所致 糖尿病时有糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱 葡萄糖经磷酸戊糖通路代谢活跃 促进基膜糖化蛋白合成 高血糖时非酶性糖基化蛋白合成增加 沉着于肾小球毛细血管基膜或直接和基膜结合 使其增厚 另外 这种微血管病变与遗传因素及糖尿病时生长激素升高有关 发病机制 糖代谢紊乱 晚期糖基化终末代谢产物 AGEs 多元醇通路激活蛋白激酶C途径血流动力学障碍脂代谢紊乱血管活性因子 生长因子 细胞因子 血管紧张素II 内皮素 激肽 NO ANP TGF 等 糖尿病肾病的肾脏病理改变 糖尿病肾病的病理改变 肾组织光学显微镜检查 糖尿病肾病主要的形态学改变包括肾小球肥大 系膜区增宽 基质增加 肾小球基膜增厚 肾小管基膜增厚及分裂 肾小球结节性病变的形成 K W结节 球囊滴 透明变性 纤维蛋白帽 透明变性和脂质沉着 毛细血管袢微血管瘤 出 入球小动脉透明变性及动脉硬化 糖尿病肾病的肾脏病理改变 早期 无蛋白尿或微量白蛋白尿时 细胞外基质增多 肾小球基底膜增厚 肾小球体积增大 肾脏体积相应增大 20 40 GFR增高 糖尿病肾病的肾脏病理改变 临床蛋白尿及终末期肾脏改变 肾小球硬化性改变 弥漫性肾小球硬化 肾小球系膜基质增多 肾小球基底膜弥漫增厚此型表现并非DN特有2 结节性肾小球硬化 肾小球系膜基质增宽 并且出现Kimmelstiel Wilson结节 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张 肾小球基底膜弥漫增厚此型为DN特异表现Bowman囊内颗粒样物质 球囊滴 小球毛细血管袢部分内皮细胞及基底膜之间嗜伊红物质沉积 纤维素冠 糖尿病肾病的肾脏病理改变 小管间质改变 早期出现小管细胞颗粒和空泡样变性 晚期出现小管萎缩 间质纤维化 肾血管变化 出 入球小动脉和小叶间动脉玻璃样变性 肾动脉及分支动脉粥样硬化 DN 弥漫性病变囊滴 DN 结节性病变 DN 渗出性病变 糖尿病肾病临床表现 期 肾小球滤过率增高 约150ml 分 肾体积增大 肾血流量 肾小球毛细血管灌注压及内压增高 肾小球基底膜和系膜正常 经适当治疗可恢复 期 即正常白蛋白尿期 肾小球滤过率正常或增高 尿白蛋白排出率正常 小于20ug 分或30mg 24小时 运动或应激后排泄增加 祛除诱因后恢复正常 肾小球基底膜增厚 系膜基质增加 血压多正常 糖尿病肾病临床表现 期 早期糖尿病肾病 肾小球滤过率大致正常 尿白蛋白排出率持续高于正常 20 70ug 分或70 200mg 24小时 血压轻度升高 肾小球基底膜增厚和系膜基质明显增加 已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变 并已开始出现肾小球荒废 这一期患者血压轻度升高 降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出 糖尿病肾病临床表现 期 临床糖尿病肾病 大量白蛋白 尿蛋白定量持续大于每24小时0 5克为非选择性蛋白尿 严重者尿蛋白大于每24小时3 5克 出现低白蛋白血症 水肿和高血压 往往伴不同程度的氮质潴留和糖尿病眼底病变 肾小球基底膜进一步增厚 系膜基质进一步增加 肾小球荒废 糖尿病肾病临床表现 期 即终末期肾功能衰竭 尿蛋白排泄量因肾小球荒废而减少 肾小球滤过率小于10毫升 分钟 伴高血压 低白蛋白血症 水肿 血肌酐 尿素氮升高 食欲减退 恶心呕吐和贫血 代谢性酸中毒 低血钙和高血钾 可继发尿毒症性神经病变和心肌病变 表糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变 期肾小球高滤过期 正常正常肾小球肥大 期间断白蛋白尿期 或休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后 正常增宽 GBM增厚 期早期糖尿病肾病期大致持续 正常上述病变加重正常尿蛋白 或 期临床糖尿病肾病期渐 尿蛋白 上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化 期肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注GFR 肾小球滤过率 UAE 尿白蛋白排泄率 GBM 肾小球基底膜 糖尿病眼底 早期糖尿病肾病 糖尿病患者半年内连续测定尿白蛋白3次 其中2次以上符合微量白蛋白尿标准 尿白蛋白20 200 g min或30 300mg 24h 并除外运动负荷 短期内的血糖过高 泌尿系统感染 心功能不全及急性发热等因素影响临床糖尿病肾病 糖尿病患者出现持续白蛋白尿 200 g min或300mg 24h 若伴有糖尿病视网膜病变 临床及实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病 临床上即可诊断为糖尿病肾病 糖尿病肾病的诊断 临床 实验室检查 糖尿病病史 一般5年以上 糖尿病眼底改变 蛋白尿 糖尿病肾病 但此时往往已进入临床蛋白尿期 IV期 治疗效果差 预后差 早期诊断难度大 微量白蛋白尿 30 300mg 24小时 III期 波动大 3 6个月内连续3次 2次阳性 I期 II期缺乏有效的实验室指标 病理改变为肾小球体积增大 细胞外基质增大 GBM增厚 在高危人群中应提倡肾活检 鉴别诊断 糖尿病病人有蛋白尿表现可以为其他肾小球疾病 或与糖尿病肾病并存 各地文献报道的非糖尿病性肾脏疾病 NDRD 比例不同 占入选肾活检的糖尿病患者的10 85 国内及其他亚洲国家报道以IgA肾病为主 欧美国家以膜性肾病为主 鉴别要点 病史 5年内出现临床蛋白尿 快速进展肾功能不全 突发肾病综合症血尿 一般无血尿蛋白尿 非白蛋白尿为主肾功能 肾功能不全与蛋白尿程度不一致 GFR快速下降 每月 1ml min 眼底 蛋白尿不伴有糖尿病眼底肾脏大小 糖尿病肾病双肾体积往往正常或偏大病理 金标准 糖尿病肾病预后 总体不佳平均10年左右从临床蛋白尿期进入终末期肾衰 ESRD 蛋白尿是最重要的预后因素其他因素 血压 血糖 血脂 眼底 胰岛素抵抗 吸烟 年龄 体重指数 种族 遗传等ESRD 心血管并发症是主要死因 其实 个人认为 在临床工作中 患者对糖尿病肾病的认知和对治疗的依从性才是最重要的预后因素 如何在工作中加强对病人的宣教 增强病人依从性 是临床医生首先需要重视的问题 耐心 细心 关心 糖尿病肾病的治疗 积极防治早期糖尿病肾病 微量白蛋白尿期是可逆的进入临床蛋白尿期给予一体化治疗晚期给予肾脏替代治疗 非药物治疗 改变生活方式 减肥 糖尿病饮食 戒烟戒酒 适当活动饮食治疗 肾功能正常 0 8 1 0g kg d肾功能异常 0 6 kg d 开同充足的热量供应 35kcal kg 注意血糖控制 碳水化合物占50 60 总量250 350g d 蛋白质占20 选择优质动物蛋白 限盐 一般 6g d 药物治疗 降压血糖控制减少蛋白尿降脂抗凝 降压 靶目标 尿蛋白 1g d 130 80mmhg以下尿蛋白 1g d 125 75mmhg以下 越低越好 并非绝对 多药联合 个体化 首选ACEI ARB多药联合选用长效制剂注意各种药物的不同副作用严格降压比强化降糖的意义更大 降压药物对血脂 血糖及血尿酸的影响 降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响利尿药ACEIAT1RA 受体阻滞剂 受体阻滞剂注钙通道阻滞剂 血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响 ACEI及ARB的肾脏保护机制 血流动力学效应 主要是减低肾小球内 三高 非血流动力学效应 改善肾小球滤过膜选择通透性及减少细胞外机制蓄积 ACEI与非ACEI药物治疗对肾功能的影响 Mannetal Nephron1990 56 38 42 A 肾功能正常 但血容量不足 心力衰竭或双侧肾动脉狭窄 B 肾功能不全 但无A中所列的情况 C 肾功能正常 也无A中所列情况 不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化 ArchInternMed Vol160 Mar13 2000 685 693 控制血糖 从糖尿病发生起认真控制血糖靶目标 空腹小于6 1mmol L餐后小于8 0mmol L糖化血红蛋白 6 5 个体化 控制血糖 尽早应用胰岛素格列喹酮 瑞格列奈类胰岛素促泌剂 糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻中度肾功能不全患者糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵 易诱发乳酸性酸中毒 降低蛋白尿 应用ACEI或ARB于减少尿蛋白及延缓肾损害治疗时 应当 足量逐渐加大剂量长期应用数年联合ACEI ARB CCB 肌酐升高时 疗效欠佳 有效率20 30 雷公藤多甙 部分有效 降脂 积极治疗脂代谢紊乱 靶目标 TCHDL CTGLDL C理想1 14 5 单位 mmol L 降脂 治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物 其他 抗血栓药 抗血小板药物 活血化瘀中药阿司匹林双嘧达莫己酮可可碱 小结 1 要保持良好的生活方式 戒烟 戒酒 避免应用止痛剂及其他容易造成肾损伤的药物 限制饮食中蛋白质的摄入 推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重0 8 1g为宜 2 高血糖是导致肾脏损害的根本原因 控制血糖不仅有助延缓糖尿病肾病的发生 3 高血压也是造成肾损伤进展的原因之一 在降压药物的选择上首先考虑的应该是ACEI和ARB类降压药 这两类药物已经被证实能明显减少尿蛋白排泄 延缓肾脏病进