哮喘危重状态的诊断和治疗

哮喘危重状态的诊断和治疗哮喘危重状态的诊断和治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会 中华儿科杂志 编辑委员会 定义 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后 仍有严重或 进行性呼吸困难者 称为哮喘危重状态 哮喘持续状态 由于此时支 气管呈严重阻塞 威胁生命 应积极进行治疗 病理生理 危重哮喘时 下呼吸道气流的严重受阻 使肺的闭合 容量和残气量增加 肺内气体分布不均 胸腔压力改变 左右心室后负 荷增加 肺间质水肿 最终导致通气 灌注比例失调 气体交换障碍 出 现低氧血症和代谢性酸中毒 严重者可合并呼吸性酸中毒 呼吸肌疲 劳 甚至死亡 临床表现 哮喘急性发作 出现咳嗽 喘息 呼吸困难 大汗 淋漓和烦躁不安 甚者表现出端坐呼吸 语言不连贯 严重紫绀 意 识障碍及心肺功能不全的征象 如肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮 鸣音 则提示气道严重阻塞 可迅即危及生命 应立即进行抢救 辅助检查 血气分析 危重哮喘早期表现为低氧血症 和由于代 偿性过度通气导致的低碳酸血症 如病情进一步恶化 出现 2增 高趋势即提示气道严重阻塞 患儿处于危急状态 通气功能 大多数 患儿的 50 预计值 如 33 预计值 提示气道严重 阻塞 治疗 对任何危重哮喘患儿均应争取时间积极抢救 患儿应置 于良好的医疗环境中 进行心肺监护 监测血气分析和通气功能 对未 作气管插管者 慎用镇静剂 一 氧疗 所有危重哮喘患儿均存在低氧血症 需用密闭面罩或双鼻导管提 供高浓度湿化氧气 以维持氧饱和度 0 95 初始吸氧浓度以 40 为 宜 流量约 4 5 在无慢性肺部疾患者 高浓度吸氧并不 会导致呼吸抑制 二 2 受体激动剂 是儿童危重哮喘的首要治疗药物 首选吸入治疗 使用射流式雾 化装置 如缺氧严重 应使用氧气作为驱动气流 以保证雾化治疗时的 供氧 氧气流量 6 8 第 1 小时可每 20 吸入 1 次 以后每 2 4 可重复吸入 药物剂量 每次沙丁胺醇 2 5 5 或 特布他林 5 10 亦可作连续雾化吸入 如无雾化装置可使用压 力型定量气雾剂 经储雾罐吸药 每次单剂喷药 连用 4 10 喷 用药间隔与雾化器吸入方法相同 部分危重症或无法使用吸入治疗者 可能需要静脉应用 2 受体 激动剂 药物剂量 沙丁胺醇 15 静脉注射 10 以上 病情严重需静脉维持滴注时剂量为 1 2 最大 不超过 5 静脉应用 2 受体激动剂时容易出 现心律失常和低钾血症等严重不良反应 使用时要严格掌握指征及剂 量 并作必要的心电图 血气及电解质等监护 三 其他肾上腺能受体激动剂 没有条件使用吸入型 2 受体激动剂时 可考虑使用肾上腺素皮 下注射 但应加强临床密切观察 预防心血管等不良反应的发生 药 物剂量 每次皮下注射 1 1000 肾上腺素 0 01 儿童最大不 大于 0 3 必要时可每 20 使用 1 次 不能超过 3 次 四 糖皮质激素 全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物 应尽早 使用 药物剂量 琥珀酸氢化考的松 4 8 或甲泼尼龙 0 5 2 静脉注射 每 4 6 使用 1 次 好转后可口服泼尼 松 1 2 每天最大量 60 治疗时间依病情而 定 如连续用药超过 7 应逐渐减量 儿童危重哮喘时大剂量吸入 糖皮质激素可能有一定帮助 选用雾化吸入布地奈德悬液 0 5 1 次 但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素 治疗以免延误病情 五 抗胆碱药 是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分 其临床安全性和有效性已 明确 对 2 受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用 药 物剂量 溴化异丙托品 250 加入 2 受体激动剂溶液作雾化吸 入 治疗时间同 2 受体激动剂 六 氨茶碱 静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗的选择 药 物剂量 负荷量 4 6 最大 250 静脉滴注 20 30 继之持续滴注维持剂量 0 8 1 0 如已用口服氨茶碱者 直接使用维持剂量持续静脉滴注 亦可采用间 歇给药方法 每 6 小时缓慢静脉滴注 4 6 由于氨茶碱 治疗窗 较窄 治疗时应注意不良反应的发生 有条件应作血药浓 度监测 七 硫酸镁 硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物 有助于危重哮喘症状的 缓解 药物剂量 25 40 最大剂量 2 分 1 2 次 加入 10 葡萄糖溶液 20 缓慢静脉滴注 20 以上 酌情使用 1 3 不良反应包括一过性面色潮红 恶心等 通常在 药物输注时发生 如过量可静注 10 葡萄糖酸钙拮抗 八 辅助机械通气 儿童危重哮喘经氧疗 全身应用糖皮质激素 2 受体激动剂 等治疗后病情继续恶化者 应及时给予辅助机械通气治疗 指征 1 持续严重的呼吸困难 2 呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音 3 因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限 4 意识障碍 烦躁 或抑制 甚至昏迷 5 吸氧状态下紫绀进行性加重 6 2 65 通气模式以定容型为宜 呼吸频率略慢于 正常值 潮气量 8 12 吸气峰压一般不宜超过 40 2 必要时酌情加用呼气末正压通气 如通气压力过高 可 试用允许性高碳酸血症通气策略 九 其他治疗 注意维持水电解质平衡 纠正酸碱紊乱 由于液体摄入量减少 呕吐及呼吸道非显性液体丢失增多 大多数哮喘患儿在就诊时已有不 同程度的脱水 应予以及时纠正 但由于危重哮喘患儿多存在抗利尿 激素分泌异常 故继续治疗时应注意避免因液体过多而导致的肺水肿 加重 一