系统性红斑狼疮的诊断.ppt

系统性红斑狼疮的诊断 系统性红斑狼疮是个原因不清 发病机理与自身免疫反应有关的疾病 对典型病例诊断并不困难 对不典型的病例不易及时诊断 误诊率高 要提高诊断水平 首先要提高对本病的认识 本病并不少见 而且有增加的趋势 可能与诊断水平的提高有关 本病影响多系统 多器官 对病人要仔细观察 综合分析 反复推敲 对日益增多的临床表现不典型病例要提高警惕 不符合美国风湿病学会诊断标准的病例并不少见 诊断时应注意以下几方面 多系统损害免疫学检查除外类似的疾病 多系统损害 在一部分SLE患者中临床表现不典型 以某一症状为突出表现 而其它系统症状不明显或缺如 往往在诊断上造成困难或误诊 女孩 有发热和腹水 易误诊为 结核性腹膜炎 紫癜及血小板减少 易误诊为 血小板减少性紫癜 蛋白尿 高血压 浮肿 易误诊为 慢性肾炎 头痛 颅压增高 往往仅考虑 中枢神经系统疾病 等 学龄期女孩有以下情况应想到SLE的可能性 应详细检查和追踪观察 长期原因不明反复发热肌肉痛 肌无力及无关节肿胀和畸形的关节痛原因不明的肝 脾和淋巴结肿大原因不明的口腔 鼻粘膜溃疡原因不明口 眼 鼻干燥雷诺氏现象或其他血管炎病变如动脉炎 静脉炎血小板减少或 及白细胞减少或 及轻度贫血 学龄期女孩有以下情况应想到SLE的可能性 应详细检查和追踪观察 对多种药物过敏或 及光过敏无特异病原体发现的心或肺或胸膜病变不明原因的血沉增快咽痛 咽部异常感或恶心 呕吐面部潮红或红斑或皮疹肝功能异常或 及原因不明持续高球蛋白血症或 及血浆白蛋白减低尿检查异常 包括尿蛋白 管型及红白细胞 免疫学检查 狼疮细胞 LE细胞 是一种吞噬细胞性白细胞 常系多形核粒细胞 也可以是单核细胞 吞噬了已和抗核抗体起反应的成分 可以从骨髓或周围血中找到敏感性不高 特异性差 阳性率只有60 抗核抗体 ANA 是SLE最敏感的实验室试验 有SLE临床特征而持续ANA阴性者少见用间接免疫荧光法检查血清中各种核抗原的抗体 各种抗体各自显示出不同的核型 ANA的图形 均质型 Diffuse HomogeneousPattern H 荧光遍及整个核 抗组蛋白 Histone 或组蛋白与DNA复合物的抗体 多见于治疗中的SLE 亦见于其他结缔组织病 ANA的图形 周边型 MembranousPattern M 核的边缘显荧光 呈环状 代表抗DNA抗体 对SLE特异性高斑点型 SpeckledPattern S 细胞核内呈斑块状或点状荧光 代表可溶性抗核抗体 见于SLE 硬皮病 雷诺氏综合征等 ANA的图形 核仁型 NucleolarPattern N 仅有核仁有荧光 检测的是抗核糖核蛋白前体的抗体 抗RNA抗体 可见于硬皮病 对SLE意义不大 ANA 正常人血清中也可检出ANA 如果血清不稀释 有70 正常人阳性 是否正常要看滴度 正常范围为1 640 也仅见于SLE 双链DNA dsDNA 抗体 对SLE有高度特异性滴度与疾病活动性密切相关阳性率为60 左右 抗组蛋白抗体 Anti HistoneAb 对诊断药物性狼疮很重要药物性狼疮血清中有此抗体 而无其他ANA由普鲁卡因酰胺和肼苯达嗪诱发狼疮者阳性率为100 类风湿关节 15 20 SLE 30 抗可提取核抗原的抗体 ENA 抗Sm抗体 对SLE有高度特异性 与病情活动性不相关 阳性率为30 40 抗nRNP抗体 MCTD阳性率为95 100 SLE DLE及硬皮病中发生率较低 抗可提取核抗原的抗体 ENA 抗SS A Ro抗体 干燥综合征阳性率为60 70 在SLE为30 40 妊娠妇女如SS A阳性 其新生儿易得新生儿狼疮抗SS B La抗体 干燥综合征阳性率为50 60 而在SLE为10 15 常见儿童结缔组织病的标志性抗体 标志性抗体ds DNA抗体Sm抗体SS B抗体着丝点抗体Scl 70抗体PM scl抗体Jo 1抗体高滴度RNP抗体 相关疾病系统性红斑狼 SLE 系统性红斑狼 SLE 干燥综合征进行性系统性硬化症 局限型 进行性系统性硬化症 弥散型 多发性肌炎 皮肌炎 重叠综合征皮肌炎混合结缔组织病 其他实验室检查 梅毒血清反应与SLE相关的华氏反应阳性 是由于抗DNA抗体与心脂 Cardiolipin 交叉反应狼疮带试验 LBT 取材于暴露在阳光下的正常皮肤 用直接免疫荧光法检查表皮与真皮交界处免疫复合物沉积的情况 以IgG沉积意义最大 特异性达100 阳性结果与病情活动相关 其他实验室检查 丙种球蛋白 高丙种球蛋白血症 IgG和IgM增加 由于大量抗体产生 补体 低补体血症 CH50 C1q C4 C3均异常 可作为疾病活动的标志 其他实验室检查 冷球蛋白 35 患者有冷球蛋白血症 代表血中免疫复合物类风湿因子50 患者呈类风湿因子阳性 但是暂时的且滴度不高淋巴细胞亚群淋巴细胞绝对数减少 但B细胞相对数显著增加C反应蛋白中度至明显增高 诊断标准 全国风湿病学会制订1982 临床表现 蝶形或盘状狼疮 无畸形关节炎或关节痛 脱发 雷诺氏现象和 或血管炎 口腔粘膜溃疡 浆膜炎 光过敏 神经精神症状实验室检查 血沉增快 白细胞减少 4 000 mm3 和 或血小板减少 80 000 和 或溶血性贫血 蛋白尿 持续阳性或 以上者 和 或管型尿 高丙种球蛋白血症 LE细胞阳性 每片至少2个或至少2次阳性 抗核抗体阳性 凡符合以上临床和实验室检查6项者可确诊确诊前应注意排除其他结缔组织病 药物性狼疮症候群 结核病以及慢性活动性肝炎等不足以上标准者为疑似病例 应进一步作以下实验室检查 满6项者可确诊 进一步实验检查项目 抗DNA抗体阳性低补体血症和 或循环免疫复合物阳性狼疮带阳性肾活检阳性Sm抗体阳性临床表现不明显 但实验室检查足以诊断SLE者 可暂称为亚临床型SLE 鉴别诊断 风湿热 可有发热 关节炎 心肌炎 心包炎 偶有胸膜炎 肺炎血沉增快 总补体和C3下降 偶有LE细胞阳性 鉴别要点 有明确的链球菌感染病史皮疹为多形性红斑 无蝶形红斑关节炎是以大关节为主的游走性关节炎抗dsDNA抗体抗体阴性 白细胞总数增高 幼年类风湿关节炎 可有发热 皮疹 多关节炎 胸膜炎 心包炎ANA阳性 鉴别要点 皮疹为一过性 随体温升降而出现或消退关节损害是侵蚀性 X线片可见骨质破坏 关节强直和畸形多见肾脏受累极少见白细胞总数正常或增加抗dsDNA抗体阴性 皮肌炎 可有发热 关节和肌肉疼痛 雷诺氏现象 皮疹 可有心律失常 心脏扩大ANA LE细胞可阳性 鉴别要点 皮疹的特征为眼睑部暗紫色 浮肿性红斑肌肉损害明显 肌肉疼痛和压痛很突出 肌力降低 吞咽困难 可有声音嘶哑呼吸系统和肾脏病变不常见白细胞不降低 尿肌酐降低 肌酸增高醛缩酶 CPK GOT增高肌活检可见肌细胞变性和单核细胞浸润补体不下降 硬皮病 常有雷诺氏现象 关节痛和关节炎 肌无力和多发性肌痛可有呼吸 消化 心 肺 神经等多系统损害ANA LE和抗dsDNA抗体可阳性 鉴别要点 皮肤发硬 肢端明显食道扩张及收缩功能降低 以下段明显皮肤活检可见胶原肿胀及纤维化抗着丝点抗体阳性 有助于本病的诊断 混合结缔组织病 本病兼有SLE 硬皮病 多发性肌炎的症状 鉴别要点 有皮肤硬化很少有肾脏损害ANA只有斑点型抗RNP抗体高滴度阳性抗Sm抗体阴性抗dsDNA抗体一般阴性血清补体正常或增高 治疗 应注意三个方面 主要器官或系统损伤的诊断和功能评价 特别是肾功能和神经精神损伤治疗方案的确定 近期 远期及联合化疗 应强调个体化注意治疗的并发症和治疗给儿童到成人过渡中可能带来的健康问题 治疗原则 力争短期内抑制自身免疫反应及其炎症恢复和维护损伤脏器的功能消除感染及其诱因促使免疫调节功能的恢复 药物 非甾体抗炎药水杨酸制剂 萘普生 布洛芬及扶他林 适用于关节痛 肌痛及轻度浆膜炎 羟氯奎5 6mg kg d 分2次口服 连服3个月 也可达2年以上 长期应用应注意视网膜毒性 适用于皮肤病变 药物 肾上腺皮质激素为治疗狼疮主要药物泼尼松1 2mg kg d 口服 甲基泼尼松龙冲击治疗 指征 肾功能恶化 狼疮危象 神经精神狼疮 狼疮肺炎及肺出血综合征剂量 15 30mg kg dose 最大量 1g 剂 连用3天 必要时可重复 药物 免疫抑制剂 环磷酰胺 CTX 对各类狼疮有效 剂量 0 5 1 0g M2 静脉冲击 一个月1次共6 8次三个月1次共4次六个月1次共2次 药物 环磷酰胺注意事项 急性肾功能衰竭CCr 20ml 分时 可在MP冲击获得缓解后再行CTX治疗 下述情况应慎用CTX 近2周内有国严重感染 WBC 4x