新生儿急救窒息与复苏

新生 儿 急 救,昆明市儿童医院 刘玲,新生儿科简介,昆明市儿童医院新生儿科成立于1984年我省成立最早的新生儿专科我省规模最大的新生儿专科西南第二大规模的新生儿专科,新生儿科简介,开放病床：80张病床使用率100%年收治住院新生儿4000例左右，其中1/3为危重新生儿及疑难病例危重新生儿抢救成功率为98 %接受来自全省或周边省份的患病新生儿开放新生儿急救绿色通道,新生儿常见危急重症,新生儿窒息：重点介绍疾病新生儿呼吸衰竭新生儿循环衰竭新生儿出血低体温及高热,新生儿窒息,是新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一每年全世界五百万新生儿死亡中约有一百万死于新生儿窒息,新生儿窒息,发生率占活产数的5-10%，有的高达20%以上，重度窒息的病死率及伤残率在30-40%加强产科和儿科在分娩前和分娩时的密切合作，做好各级产科和儿科医务人员在新生儿复苏方面的培训。,新生儿窒息的定义,新生儿窒息:指出生时无呼吸或呼吸抑制者,本质是缺氧。多数是胎儿缺氧致宫内窘迫或娩出过程中的呼吸循环障碍凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，都会造成胎儿缺氧及生后表现窒息,出生前后肺泡的改变,窒息的高危因素,分娩前高危因素： 母亲糖尿病；妊娠高血压；死产史 中、晚期妊娠出血；母亲感染； 羊水过多或过少； 过期妊娠；多胎妊娠 胎儿大小与孕龄不符； 母亲用药或吸毒,分娩时高危因素：选择性或急诊剖宫产 先露异常胎膜早破（大于24小时） 早产急产或产程延长（大于24小时） 羊水胎粪污染胎心变化类型不正常 脐带脱垂 使用全麻或痉挛性子宫收缩 胎盘早剥母亲分娩前4小时内使用麻醉剂 前置胎盘,窒息的高危因素,预计新生儿窒息的可能性,了解孕妇分娩前 及 产程中的病史，并筛选高危因素。大多数的新生儿窒息是能够预计到的，但并非所有高危的新生儿出生时都需要复苏,预测窒息,宫内窘迫严重窒息羊水污染胎粪吸入分娩前母亲使用镇静药出生时呼吸抑制分娩时出血（前置胎盘）低血容量休克母亲糖尿病高血糖或低血糖母亲发热38 0C感染性休克早产、双胎,窒息的判断,目前仍用Apgar评分,窒息分度,根据Apgar评分：出生后1分钟评分轻度：47分重度：03分注意：如生后1分钟评810分，而数分钟后又降至7分及以下者也属于窒息,新生儿窒息表现,肌张力低无效呼吸心动过缓低血压呼吸加快发绀,发绀但肌张力 强,发绀及肌张力弱,窒息时器官的改变,最初的反应-肺、肠、肾脏、肌肉和皮肤的血管床收缩，以便重新分配血流到心脏、大脑及肾上腺后期结果：-心肌功能损伤，心输出量下降，脑损害及内环境紊乱，发生更多脏器受损,肺： 吸入性肺炎、呼吸衰竭、肺出血或肺动脉 高压脑：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内压增高心：心力衰竭，缺氧性心肌损伤，严重心律紊乱，心源性休克肾: 肾损害、肾功能衰竭胃肠: 应激性溃疡、胃肠出血、NEC其他: 凝血机制障碍、DIC、严重代谢电解质紊乱(难以纠正的低血糖及低钠惊厥),新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素,全球数据显示，技术熟练的医护人员接产时，他们敏锐的观察能够有效减少因窒息缺氧而导致的新生儿死亡。,复苏的目标,一个根本目标： 建立呼吸，包括开放呼吸道、人工呼吸两个维持目标： 维持有效循环（心脏按摩、肾上腺素） 维持酸碱平衡（有效通气或碳酸氢钠）三个遵循的原则 尽快复苏、保持体温、无菌操作,窒息复苏ABCDE方案,A 尽量吸净呼吸道黏液B 建立呼吸，增加通气C 维持正常循环，保证足够的心 输出量D 药物治疗E 评估 A是根本 B是关键,哪些新生儿需要复苏,大部分新生儿都是活力十足的 有10% 新生儿需要辅助呼吸仅有 1% 需要窒息复苏 如：气管插管, 胸外按压, 及/或 给药,快速评估新生儿是否需要复苏,是足月妊娠分娩吗？羊水清吗？有自主呼吸和哭声吗？肌张力好吗？,最初步骤的复苏（类似于正常分娩后的常规护理）,保持体温摆正体位,必要时清理气道擦干全身, 给与刺激, 重新摆正体位,清理呼吸道(A:建立通气）,如果对任何一个快速评估问题的回答为否的话，立刻进入初步窒息复苏抢救。首先清理气道，保持气道通畅。,清理气道时的体位,新生儿仰卧或侧卧, 把颈部轻度仰伸颈部仰伸到“鼻吸气” 的位置，使咽后壁、喉和气管成直线，有利于保持气道的通畅,在无胎粪的情况下如何清洁气道？,先吸引口腔， 后吸引鼻腔注意：英文字母“M” 排列在 “N” 的前头,Click on the image to play video,有胎粪污染 但新生儿有活力,判断新生儿是否有活力，应回答下面几个问题呼吸有力吗肌张力好吗心率超过100/分钟吗就应该使用吸引球囊或大孔吸管清除口腔、鼻腔的分泌物和胎粪 ,有胎粪污染 而新生儿没有活力,气管插管清理呼吸道给氧, 监察心率清除口腔及咽部的分泌物及胎粪气管插管，从气管内吸引胎粪，一边退出导管， 一边连续吸引 必要时重复操作,吸引胎粪,Click on the image to play video,擦干患儿, 刺激其呼吸, 重新摆正体位,Click on the image to play video,哪些刺激可能有害,重力拍背 瘀伤 挤压胸廓 骨折、气胸 压紧腹部 肝脾破裂 扩张肛门括约肌 括约肌撕裂 热或冷敷或水浴 高温低温烫伤 摇动 大脑损伤,触觉刺激,Click on the image to play video,完成初步复苏后,对无呼吸新生儿继续给与触觉刺激 是浪费时间（触觉刺激不超过2次）！ 应该立即进行正压通气！,评估呼吸，心率 及肤色,常压给养,正压通气*,有自主呼吸，心率100次/分 但紫绀,呼吸停止或心率60/分钟,心率60/分钟,30秒,*有需要即进行气管内插管,胸外按压（C:建立循环）,胸外按压（也称心脏按压）：人为地暂时促进血循环 必须与正压通气同步进行 应该使用 100% 氧气进行通气,胸外按压: 必须两个人协同进行,一人负责胸外按压一人负责正压通气,胸外按压: 拇指法,拇指按压胸骨下三分之一段其余四指支撑背部,拇指法示范,Click on the image to play video,胸外按压: 双指法,一只手的中指加食指或环指，以双指指尖按压胸骨另一只手（或硬垫）支撑背部,胸外按压: 双指法,Click on the image to play video,两种胸外按压方法比较,拇指法 (首选)抢救人员较少感到疲倦能更好的控制按压的深度 双指法适用于手小的人操作经脐血管给药时，不阻碍脐部操作,胸外按压的技巧,按压深度约1.5cm 按压频率为120次/分下压的时间要短于放松的时间,胸外按压与正压通气节律的协调,Click on the image to play video,胸外按压 + 正压通气 30 秒后: 心率 38请注意：在等候婴儿出生时，不要置放导管在辐射台上， 因为暖化了的导管会软化，不好使。,在导管 13 - 15 cm 外剪一斜面 可选用导管管芯,导管在气管内的位置,选择管尖至唇的距离,*婴儿体重小于 750 g 只需插入 6 cm ,气管插管: 要了解呼吸道解剖标志,舌头声带声门食道,会厌谷舌头会厌软骨,气管内插管模拟操作,Click on the image to play video,位置的证实,双肺听诊: 气体进入两肺； 两肺呼吸音强度一致； 胃部无气体进入的声音观察胸部腹部: 胸廓随通气上抬; 没有胃扩张,气管插管操作限时在 20 秒内，如果操作超过20秒要停止插管，并给予正压通气,利用 X 线胸片确诊导管位置,正确：管尖在气管中部 不正确：管尖进入右支气管,复苏用药,有效人工通气 30 秒，随后人工通气 + 胸外按压 30 秒，共 60 秒后，患儿心率持续少于60次/分钟，应考虑给肾上腺素。注意：未经有效的正压通气，不应使用肾上腺素,复苏用药：肾上腺素,肾上腺素浓度：1:10,000,肾上腺素给药途径：经静脉注射或经气管导管,肾上腺素剂量：0.10.3ml/kg （经气管则为 0.31.0ml/kg - 此剂量不能静注）,使用小针筒- 1ml 注射器,给药速度：尽量快速,复苏用药：肾上腺素,作用： 增加心脏收缩的强度和频率，产生周围血管的收缩可每35min重复使用，首次剂量经气管导管注入，重复用考虑经脐静脉推入,复苏用药：扩容剂,使用肾上腺素后，心率仍 60次 /min,排外正压通气、胸外按压、气管插管等因素所致，应考虑是否存在：低血容量。此时应考虑使用扩容剂。,复苏用药：扩容剂,提议使用：生理盐水可以使用：乳酸林格氏液全血或血浆，5%白蛋白,复苏用药：扩容剂,给扩容剂最佳途径： 脐静脉首次剂量为 10mL/Kg，若症状无明转改善，可再次按10mL/Kg推扩容剂速度：约在 5 10 分钟内给完,复苏用药,二线用药：碳酸氢钠 纳洛酮 多巴胺,复苏后评估及观察,主要指标：肤色、呼吸、心率其他：体