糖尿病肾病及肾功能衰竭.ppt

DiabetesinPDWhatcanwedoasaPDstaff 糖尿病病人增长迅速 GlobalPrevalenceofDiabetes DiabetesCare27 1447 1053 2004 糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例 2005USRDS 糖尿病肾病是我国终末期肾衰的第二位原因 1999年全国透析移植登记报告 我国治疗2型糖尿病及其合并症的医疗费用 2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估 中国糖尿病杂志2003 Vol11 No4 胰岛素抵抗 肝糖生成 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素 IGT 4 7年 诊断糖尿病 显性糖尿病 糖尿病的自然病程 微血管 大血管 糖尿病肾病的病程特点 Fortype1diabetesFortype2diabetes 对于糖尿病的病人 哪些措施可以延缓肾功能的进展 并且预防其它合并症的发生和发展 糖尿病治疗的建议及目标 StandardofMedicalCareinDiabetes AmericanDiabetesAssociation2006 糖尿病病人的管理 糖尿病终末期肾病的病人是否也要按照这样的目标去做呢 证明有效的管理措施 在糖尿病ESRD病人中 实现糖尿病病人的自我管理教育严格地血糖控制HbA1c 7 血压控制糖尿病足的筛查和有关的教育血脂 糖尿病腹膜透析病人应该如何管理 我们面临的困难 糖尿病肾病腹透病人的特殊之处 血糖控制比透析前困难 大量从透析液中吸收糖运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显为肾病综合症的表现 营养状况令人堪忧大量蛋白尿 即使是在透析后仍然丢失蛋白低蛋白血症水肿明显 糖尿病肾病腹透病人的特殊之处 病人的水盐控制更难由于病人的血糖比无糖尿病的病人高 所以病人血的渗透压 张力 高 驱使病人喝水的力量更强 尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为明显胰岛素的使用造成糖尿病肾病本身容易出现高钾血症 合并症多视网膜病变 视力较差心 脑血管病变足部病变糖尿病病程长 合并症多 透析后病人对于自己的生活更容易丧失信心 自暴自弃 生活方式和饮食的干预更为困难 糖尿病肾病腹透病人的特殊之处 我们的优势 能够改善糖尿病病人预后的干预方式 MultidisciplinaryteamUseofcasemanagersSchedulingofplanneddiabetesfollow upvisits deliverysystemdesign Self managementsupportRemindersystemsandfeedbackonphysicianperformance clinicalinformationsystems Educationalmaterialsandmeetingsforphysicians decisionsupport BodenheimerT WagnerEH GrumbachK Improvingprimarycareforpatientswithchronicillness thechroniccaremodel Part2 JAMA2002 288 1909 1914 美国透析病人透析后的管理情况 以K DOQIguidelines为目标 USRDS2005AnnualDataReport 我们的糖尿病腹透病人的管理模式 多学科合作团队循证医学的标准强化糖尿病治疗持续质量改进五个E原则 教育 评估 鼓励 锻炼 工作 强化糖尿病管理 严格血糖控制严格容量控制和血压控制血脂控制饮食管理糖尿病足护理抗凝治疗合并症控制康复 糖尿病病人的血糖控制 糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素简单理解 使血糖升高吃饭 短时 透析液中的糖吸收 长时 降血糖胰岛素短效 R 中效 N 预混 30R 50R 药物 拜糖平 糖尿病血糖控制的目标 PD 全天平均血糖 8 3mmol LHbA1C 7 或更低行腹膜透析的糖尿病患者 控制血糖的目标还包括 在整个换液过程中维持正常的血糖水平 控制餐后血糖 避免低血糖反应 ADA 空腹血糖 7 2mmol L餐后 10 0mmol LHbA1C 7 控制血糖方法 生活方式改变 鼓励多活动饮食控制降糖药禁忌 特别是双胍类 乳酸酸中毒 噻唑脘二酮类 Thiazolidinediones 研究当中胰岛素 最主要 胰岛素使用方法 剂型选择 超短效 lisprooraspart 30R50RRN长效最常选择 30R50R诺和灵30R或50R每日早晚2次皮下注射法 个别病例需中餐前加一小量短效 三次短效 中效 少用 胰岛素使用方法 给药途径 腹腔内注射 皮下注射 两者联合应用一般采用皮下注射法 皮下注射优于腹腔内给药 减少腹膜炎的感染机会避免腹膜功能改变减少药物浪费给药顺序 皮下注射胰岛素 换液 吃饭 皮下使用胰岛素调整原则 对于透析前就使用胰岛素的病人胰岛素量 透前胰岛素用量 对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量对于透析后才使用胰岛素的病人 胰岛素皮下注射的总用量 未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量 0 2u kg d 对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量 研究表明 透析液留腹4 6小时后 腹透液中葡萄糖吸收可达50 80 由于腹透病人开始透析时 腹膜通透性大多不高 因此 我们采用50 的吸收量来计算我们按估算的葡萄糖吸收量 葡萄糖总负荷 50 以每吸收4g葡萄糖增加1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量 理论值 胰岛素理论预增量 葡萄糖总量 50 4 胰岛素用量 皮下使用胰岛素调整原则 注意事项 调整剂量期间要严格监测血糖 小量调节 可以2U为基础上下调节 血糖宁高勿低 稳定调节 逐渐加量 直到血糖控制满意为止 防止低血糖昏迷和高渗性昏迷 血糖调整的具体方法 注意事项 密切注意病人是否有低血糖发生注意影响病人血糖的一些非常见因素 透析方