临床营养临床医生的必修课

Everyone good afternoon,临床营养- 临床医生的必修课!,临床 营养,（Clinical nutrition）,广西壮族自治区南溪山医院营养科 谢琪,他是谁?.,十七岁的阳光男孩 2005年8月,2006年10月30日摄于南溪山医院内一科,2006-11-2,摄于南溪山医院营养科,前 言,随着现代医学的发展，临床营养的疾病治疗作用越来越重要，大量的数据显示：很多疾病的发生发展、病人的术前准备、术后康复和出院护理等各个环节都与营养密切相关。因此，临床营养是每个医疗工作者应当掌握的基本技能之一。,临床营养,7,南溪山医院营养科,临床营养的现状令人堪忧,临床营养不良现状25%-45%存在典型营养不良营养不良常未能确定研究显示少于10%的营养不良患者接受了营养支持临床营养工作现状专业临床营养医生缺乏极少的临床医生了解或重视营养支持学科边缘化（与国外反差）,南溪山医院营养科,住院病人营养不良会增加,病死率感染外科并发症住院时间、恢复期及费用出院后的健康问题,南溪山医院营养科,临床营养,五、前瞻性研究,四、特殊状态营养治疗,三、肠外营养,二、肠内营养,一、营养状况评估,临床营养,10,南溪山医院营养科,临床营养,南溪山医院营养科,11,患者的营养状况直接影响到临床治疗的效果与疾病的转归。 因此，对患者进行营养调查与营养评估，是对患者进行合理营养治疗的前提和基础。,一营养状况评估,一营养状况评估,营养状况,综合评定,临床营养,12,南溪山医院营养科,一营养状况评估,NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，包括： （1）疾病严重程度评分 （2）营养状态评分 （3）年龄评分,营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）2002,临床营养,13,南溪山医院营养科,（1）疾病严重程度评分：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过营养支持得到恢复。3分：患者在加强病房中需要机械通气支持或升血压药物，蛋白质需要量增加且不能被营养支持所弥补，但是通过营养支持可能使蛋白质分解减少。,一营养状况评估,临床营养,14,南溪山医院营养科,一营养状况评估,（2）营养状态评分0分：正常营养状态。1分：三个月内体重丢失5%或入院前一周食物摄入量为正常需要量的50%75%。2分：二个月内体重丢失5%或入院前一周食物摄入量为正常需要量的25%50%。3分：身高体重指数（BMI）5%，或入院前一周食物摄入量不及正常需要量的25%。,临床营养,15,南溪山医院营养科,一营养状况评估,（3）年龄评分：年龄70岁，评1分。NRS总评分为上述三项评分相加， 总分在07分之间。NRS评分3分为没有营养风险NRS评分3分为有营养风险,16,临床营养,南溪山医院营养科,一营养状况评估,营养风险 指现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病（或手术）后出现不利的临床结局的风险。该定义所强调的营养风险是指与营养因素有关的出现不利的临床结局（如并发症、手术后住院日等）的风险，而不是出现营养不良的风险。,临床营养,南溪山医院营养科,17,二、肠内营养,临床营养,南溪山医院营养科,18,肠内营养： 指对于消化功能障碍而不能耐受正常饮食的患者，选择口服或管饲等途径，经肠内供给只需化学性消化或不需消化的、由中小分子营养素组成的流质营养制剂的治疗方法。,临床营养,南溪山医院营养科,二、肠内营养,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,能保存胃肠生理结构和功能,有利于营养素利用,较少感染和代谢性并发症,方便、经济,19,1、肠内营养的优点,二、肠内营养,2、早期肠内营养的重要性保持胃肠正向蠕动改善肠微循环功能供给胃肠营养预防应激性溃疡保护肠屏障防止菌群易位减低肠源性感染发生率,临床营养,南溪山医院营养科,20,二、肠内营养,肠内营养的安全性因素采取合适营养处方和支持手段正确选择部位，合理放置饲管营养支持护理与方案调整营养前后进行代谢评估,临床营养,南溪山医院营养科,21,二、肠内营养,一、肠内营养的种类（一）口服营养,口服营养,饮料配制,加调味剂,热饮,冷饮,满足营养素需要，纠正过去的缺乏,临床营养,22,南溪山医院营养科,二、肠内营养,（二）管饲营养管饲类型：鼻胃管或鼻肠管造瘘管 食管造瘘 胃造瘘空肠造瘘十二指肠造瘘,临床营养,南溪山医院营养科,23,二、肠内营养,管饲方式的选择原则1、对患者侵入最小、方法简单和安全。2、预期营养支持所需时间。3、胃肠道功能。,临床营养,南溪山医院营养科,24,胃造瘘整蛋白膳食匀浆膳食,鼻胃管整蛋白膳食匀浆膳食,鼻十二指肠、空肠管肽类、氨基酸膳食、肠内制剂,二、肠内营养,管饲营养制剂的选择,临床营养,25,南溪山医院营养科,分类,非要素制剂,要素制剂,组件制剂,特殊应用制剂,混合奶,匀浆制剂,以整蛋白为氮源的非要素制剂,以整水解蛋白为氮源的要素制剂,以氨基酸为氮源基础的要素制剂,蛋白质组件,脂肪组件,糖类组件,维生素组件,矿物质组件,婴儿应用制剂,肝功能衰竭用制剂,肾衰竭用制剂,肺疾患用制剂,创伤用制剂,先天性氨基酸代谢缺陷用制剂,二、肠内营养,临床营养,26,南溪山医院营养科,二、肠内营养,一、非要素制剂1.混合奶：普通混合奶、高能量混合奶。2.匀浆制剂3.以整蛋白为氮源的非要素制剂：含牛乳配方、不含乳糖配方、含膳食纤维配方。,临床营养,南溪山医院营养科,27,二、肠内营养,二、要素制剂1.要素制剂的特点：（1）营养全面（2）无需消化即可直接或接近直接吸收（3）成分明确（4）不含残渣或残渣极少（5）不含乳糖（6）刺激性小（7）适合特殊用途（8）应用途径多,临床营养,南溪山医院营养科,28,二、肠内营养,2.要素制剂的组成成分：（1）氮源：L-氨基酸、蛋白质完全水解或部分水解。（2）脂肪：长链多不饱和脂肪酸、中链脂肪酸。（3）糖类：单糖、双糖、葡萄糖、低聚糖、固体麦芽糖、玉米低聚糖、糊精。（4）维生素和矿物质。,临床营养,南溪山医院营养科,29,二、肠内营养,3.特殊治疗要素制剂的组成：（1）肝功能衰竭要素制剂：氮源为14种氨基酸，支链氨基酸含量高。（2）肾衰竭用要素制剂：氮源为8种必需氨基酸。（3）创伤用要素制剂：蛋白质及支链氨基酸含量较高。,临床营养,南溪山医院营养科,30,二、肠内营养,一、适应证1.不能经口进食、摄食不足或有禁忌的患者。2.胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性结肠炎、吸收不良综合征、胰腺疾病、结肠手术与诊断准备、神经性厌食、胃瘫痪。3.胃肠道外疾病：术前、术后营养支持、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗、烧伤、创伤、肝功、肾功衰竭、心血管疾病、先天性氨基酸代谢缺陷病、肠外营养的补充过渡。,临床营养,南溪山医院营养科,31,二、肠内营养,二、禁忌证完全性肠梗阻 麻痹性肠梗阻严重腹泻 严重吸收不良近端肠瘘 3个月内婴儿短肠综合征早期 胃切除术后有消化管出血者 严重糖尿病,临床营养,南溪山医院营养科,32,二、肠内营养,三、并发症及其预防1.胃肠道并发症：腹泻、恶心、呕吐。2.代谢并发症：水和电解质平衡紊乱、高血糖、维生素缺乏、必需脂肪酸缺乏、肝酶谱异常。3.感染并发症：营养液被污染、滴注容器或管道污染、吸入性肺炎。4.置管并发症：经鼻置管、胃造口、空肠造口并发症。,临床营养,南溪山医院营养科,33,二、肠内营养,三、并发症及其预防掌握适应证结合病情，供给适当浓度和剂量注意滴注时温度和速度注意无菌配制后应于24h内用完注意温度、速度、浓度和剂量,临床营养,南溪山医院营养科,34,二、肠内营养,肠内营养简单、经济、方便、符合生理功能，应优先使用。 早期肠内营养可预防应激性溃疡、维护肠屏障功能、减少菌群易位，防肠源性感染。 掌握适应证、注意禁忌证、减少并发症，提高营养治疗效果,临床营养,南溪山医院营养科,35,小结,三、肠外营养,临床营养,南溪山医院营养科,36,(一)、肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指由静脉将人体所需要的营养素输注入病人体内的营养支持方法，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。,(二)、肠外营养适应症,凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，都是肠外营养(PN)的适应证。（一）、强适应证1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植患者4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（35 d 可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（57 d 内胃肠道无法利用者）,临床营养,37,南溪山医院营养科,（二）、中适应证1.大手术创伤和复合性外伤（57 d 内胃肠道无法利用者于手术后48 h 内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前710 d 开始）7.入院后710 d 内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻,临床营养,38,南溪山医院营养科,（三）、弱适应证1.营养良好的患者于轻度应激或创伤情况 下，消化道功能10 d 内可恢复2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,临床营养,39,南溪山医院营养科,(三)、肠外营养素, 营养素：1.葡萄糖：是肠外营养的主要能源物质。葡萄糖的节氮作用，为提供足够热卡，需用高浓度(常用2550%), 经中心静脉滴入(总浓度23%）最大氧化速率57mg/（kgmin）, 输入过快高血糖，高渗性脱水（高渗性非酮症性昏迷）:血糖高渗，脑细胞脱水昏迷，糖过量转化为脂肪脂肪肝，,临床营养,40,南溪山医院营养科,2.脂肪乳剂：以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂热量高，10%溶液 1 kcal1ml, 最大用量2g(kgd),等渗，可经周围静脉输入，无利尿作用，清除率（g/kg/d）:正常3.8, 饥饿5.6, 应激10.9,正常人在6小时内清除，应激状态下利用率，长链甘油三酯(LCT)补充EFA。中链甘油三酯(MCT)在体内代谢比LCT快，代谢过程不依赖肉毒碱，极少沉积在器官组织内，不含EFA，大量输入有毒性反应。 节氮作用，有脂TPN优於无脂TPN,临床营养,41,南溪山医院营养科,3.复方氨基酸溶液：是PN唯一氮源有鸡蛋白模式和人乳模式二种， 平衡型复方氨基酸含EAA 8种，NEAA 812种，符合正常代谢需要。 特殊型复方氨基酸专用于不同疾病， 肝衰: 高BCAA制剂(支链氨基酸）， 肾衰: 8种EAA加少数NEAA（精、组氨酸等),谷氨酰胺制剂：因其在水溶液中不稳定，故谷氨酰胺制剂为谷氨酰胺二肽（甘氨酸-谷氨酰胺或丙氨酸-谷氨酰胺）。,临床营养,42,南溪山医院营养科,4.电解质：Na, K, Cl, Ca, Mg, P, 常用制剂：生理盐水, 10%氯化钠，10%氯化钾，10%葡萄糖酸钙，25%硫酸镁, 甘油磷酸钠，5.维生素： 水溶性制剂：每支含9种水溶性维生素一日需量， 脂溶性制剂：每支含4种脂溶性维生素一日需量，6.微量元素制剂： 每支含9种微量元素一日需要量，7.生长激素：基因重组人生长激素促进代谢合成，用于特殊病人（烧伤、肠瘘等），利于创口愈合和促进康复。,临床营养,43,南溪山医院营养科,（二）全营养混合液：将各种营养素在体外混合在3L袋内，称全营养混合液。优点：从生理上讲，全营养混合液的输 入最合理，对合成代谢有利。高浓度葡萄糖被稀释，渗透压降低。脂肪乳剂浓度降低, 副反应发生少。无菌环境下配制，减少污染机会。,临床营养,44,南溪山医院营养科,(四)、肠外营养的输入途境,1.周围静脉导管(PVC) 适应症：肠外营养不超过10-14天。输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上。,临床营养,45,南溪山医院营养科,2.中心静脉导管（CVC）： 适应症： 肠外营养大于14天， 应用其它原因，要求长期输液 家庭肠外营养。,临床营养,46,南溪山医院营养科,(五)、肠外营养实施,每日需要量及PN液组成：热卡：25-30 kcal / kg / d氨基酸： 成人安全剂量为0.75g / kg / d PN液中为0.8-1.2g / kg / d，在疾病及恢复阶段应摄入1-2g /kg / d。 非蛋白热卡/氨基酸氮（热氮比）150200：1， 高应激状态/高蛋白质需要时热氮比为100：1。 选用平衡型氨基酸液。,临床营养,47,南溪山医院营养科,脂肪：所提供热量占非蛋白热卡的30-50%，常用 剂量1.2-1.5g / kg / d。 危重患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。 长链脂肪乳提供必需脂肪酸。葡萄糖：非蛋白热卡的其余部分用葡萄糖提供。 最大输注剂量推荐为5mg / kg / min。液体量：包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人需要量2000-2500ml / d。,临床营养,48,南溪山医院营养科,其他： 1.维生素补充：水溶性维生素体内无储备，需天天补充。短期禁食不会产生脂溶性维生素和微量元素缺乏。2.溶液中加用胰岛素，I : G=1U : 810g。3.糖尿病人胰岛素用量加大，增加脂肪供能。4.肝硬化失代偿病人：总能量减少，高BCAA，MCTLCT脂肪乳剂。5.白蛋白不作为氮源，仅用于纠正低蛋白血症。6.肾衰病人选用肾病氨基酸。,临床营养,49,南溪山医院营养科,(六)、肠外营养并发症,1.置管并发症（机械性并发症）：空气栓塞，导管栓塞，气胸，液胸，动脉神经损伤等，2.代谢并发症： 补充不足所致： 血清电解质紊乱：低钾，低磷心肌病，呼衰，心衰，血细胞功能破坏， 微量元素缺乏：缺锌-口周及肢体皮疹、皮肤皱痕及神经炎， 必需脂肪酸缺乏-皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合迟缓，,临床营养,50,南溪山医院营养科,糖代谢紊乱所致： 低血糖， 高血糖：高渗性非酮症性昏迷：血糖 高渗，脑细胞脱水昏迷， 处置：胰岛素、低渗盐水、注意低钾， 肝功损害：糖过多肝脂肪变性（血胆红素及转氨酶升高）， 肠外营养本身所致： 胆囊内胆泥及胆石形成， 胆汁淤积及肝酶谱升高， 肠屏障功能减退，,临床营养,51,南溪山医院营养科,3.感染并发症: 导管败血症: 症状：无明显感染源之突发高热、寒战、感染 性休克， 处置：拔除中心静脉导管，导管头作培养。 预防：遵守无菌技术，避免一管多用。 肠道细菌易位 肠道旷置肠粘膜萎缩肠屏障功能减退肠内细菌、内毒素移位肝及其他器官功能损害、肠源性感染多器官功能衰竭。,临床营养,52,南溪山医院营养科,(七)、肠外营养的监测,1.全身情况：有无脱水、水肿，发热、黄疸， 2.血清电解质、血糖、血气分析， 3.肝肾功能测定， 4.营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定等，,临床营养,53,南溪山医院营养科,5.氮平衡，qd，（有条件时）。 氮平衡入氮量出氮量, 出氮量尿中总氮皮肤、粪氮其他（烧伤渗 出、肠瘘等)尿中尿素氮3其他, 6.体质指数 ( body mass index, BMI )= kg/m2, 18.5 BMI 24,临床营养,54,南溪山医院营养科,(八)、肠外营养的停用指标,1.肠道功能恢复；2.经肠内营养支持能满足患者能量和营养素的需要量；3.出现肠外营养禁忌症时；,临床营养,55,南溪山医院营养科,(九)、 常用肠外营养素制剂,一.氨基酸：1.平衡型氨基酸溶液： 由8种必需氨基酸和非必需氨基酸按一定比例配置而成。提供氨基酸，国内都为18氨基酸液。如： 18AA-I复方氨基酸注射液（凡命 7% 华瑞） 18AA-II复方氨基酸注射液（8.5% 广东大冢） 乐凡命 5% 8.5% 11.4% （ 华瑞）,临床营养,56,南溪山医院营养科,2.治疗型氨基酸：高支链氨基酸制剂：创伤感染配方：如：绿支安（18AA-VII） 10.3% （三菱制药） 氨复命15HBC 6.9% （天津氨基酸公司）肝病配方：如：安平 10% （德国贝朗） 肝安注射液 8% 绿甘安（17AA-H）（ 三菱制药）（高精氨酸）,临床营养,57,南溪山医院营养科,肾病型氨基酸制剂：必需氨基酸及组氨酸含量高。如：绿参安（18AA-N）（三菱制药）3.单一氨基酸制剂：谷氨酰胺：由于其水溶液不稳定，常用丙氨酰或甘氨酰双肽制剂。如： 20%丙氨酰谷氨酰胺注射液：力肽（华瑞）、 多蒙特（四川科伦）、 丰海坦（正大丰海）精氨酸：有助于增强免疫功能，一般不用于营养支持。制剂为盐酸精氨酸注射液，多用于治疗肝昏迷。,临床营养,58,南溪山医院营养科,二.脂肪乳剂：1.长链脂肪酸(LCT)和LCT脂肪乳：包含有饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸。 不饱和脂肪酸中的-3和-6脂肪酸不能在体内合成，必须由外界提供，称必需脂肪酸，它们是合成细胞膜磷脂和花生酸所必需的。 如缺乏，会产生皮肤感染（皮炎），创口愈合不良，生长迟缓等症状。,临床营养,59,南溪山医院营养科,长链脂肪酸的临床制剂便是常见的LCT脂肪乳，主要用于供能，补充必需脂肪酸。如英脱利匹特（Intralipid）（华瑞 ） 10% 每ml供能 4.6 kj 20% 每ml供能 8.4 kj 30% 每ml供能 12.6 kj,临床营养,60,南溪山医院营养科,2.中链脂肪酸和中长链(MCT/LCT）脂肪乳：是指中链和长链甘油三酯各占50%的一类脂肪乳制剂， 主要用于供能，改善氮平衡。促进蛋白质合成。 它具有MCT和LCT的特点：易于氧化供能，氧化完全，较多的生酮作用，对外围组织供能较多，对肝功能的影响较少。 中/长链脂肪乳剂注射剂制剂有： 力能Lipovenoes 10% 20% （华瑞 ） 中/长链脂肪乳剂注射剂 10% 20% （百特侨光） 力保肪宁Lipofundin 20% （德国贝朗）,临床营养,61,南溪山医院营养科,三.碳水化合物：1.葡萄糖：肠外营养的主要供能物质。 常用50% 10% 5%葡萄糖注射液。2.果糖：是葡萄糖的一种替代物，在最初的代谢中不需要胰岛素，静脉输入后，经肝脏磷酸酯化后进入糖代谢途径，体内利用率与葡萄糖相似，对糖尿病和慢性肝炎、肝硬化等肝病患者与葡萄糖联用比单用葡萄糖为好。 但果糖大量输入时可产生乳酸血症，在肝中转化成核苷酸嘌呤，使血浆尿酸浓度迅速上升，对存在酸中毒、严重肝功能不全及痛风患者不宜使用。,临床营养,62,南溪山医院营养科,制剂： 果糖注射液（丰海能）5% 10% （正大丰海）3.转化糖：转化糖由蔗糖经水解而成，为葡萄糖和果糖混合物。输注后出现高血糖和糖尿次数和程度均较单独输注葡萄糖少而轻。故适用于糖尿病和肝病患者。 常用浓度为5%、10%和20%。,临床营养,63,南溪山医院营养科,四、其他1.水溶性维生素（水乐维他）2.脂溶性维生素（维他利匹特）3.多种微量元素（安达美）,临床营养,64,南溪山医院营养科,(十)、配方,基本配方 组成 液体量 热能 非蛋白热能 氮 碳水化合物 脂肪 (ml) (kcal) (kcal) (g) (g) (g) 20%脂肪乳剂 500 900 900 100 7%氨基酸液 1000 250 11.2 25%葡萄糖液 1000 1000 1000 250 脂溶性维生素 1* 水溶性维生素 1* 微量元素 1* 甘油磷酸钠 1* 合计 2500 2150 1900 11.2 250 100,临床营养,65,南溪山医院营养科,特殊配方,适用于分解代谢增强，胃肠术后、放化疗、创和烧伤者 组成 液体量 热能 非蛋白热能 氮 碳水化合物 脂肪 (ml) (kcal) (kcal) (g) (g) (g) 20%脂肪乳剂 500 900 900 1008.5%氨基酸液 1000 350 13.5 25%葡萄糖液 1000 1000 1000 250 脂溶性维生素 1*水溶性维生素 1* 微量元素 1* 甘油磷酸钠 1* 合计 2500 2250 1900 13.5 250 100,临床营养,66,南溪山医院营养科,特殊配方,高分解代谢，如复合性损伤、大面积烧伤、脓毒血症等。 液体量 热能 非蛋白热能 氮 碳水化合物 脂肪 组 成 (ml) (kcal) (kcal) (g) (g) (g) 20%脂肪乳剂 750 1350 1350 150 11.4%氨基酸液1000 460 18.4 50%葡萄糖液 500 1000 1000 250 脂溶性维生素 1* 水溶性维生素 1* 微量元素 1* 甘油磷酸钠 1* 合计 2250 2810 2350 18.4 250 150,临床营养,67,南溪山医院营养科,短肠综合征,四、特殊状态营养治疗,临床营养,南溪山医院营养科,68,4,第一节 围手术期,第一节、围手术期:是指手术前后的一段时间,包括术前准备和术后恢复两个阶段。一般指术前期5-7天、手术期和手术后7-12天。 营养不良可导致患者对手术的耐受力下降，术后容易发生感染、切口延迟愈合等并发症。,临床营养,69,南溪山医院营养科,第一节 围手术期,营养支持,围手术期,促进手术恢复,减少并发症,提高手术耐受力,改善临床结局,临床营养,70,南溪山医院营养科,第一节 围手术期,二、手术创伤对营养物质代谢的影响手术初期：机体处于应激状态导致：1、肝糖元、肌糖元大量分解，出现高血糖、尿糖。2、肝外蛋白质分解，经糖异生生成肝糖元。3、脂肪动员加强，脂肪酸和甘油浓度升高，脂肪氧化供能。,临床营养,71,南溪山医院营养科,第一节 围手术期,二、手术创伤对营养物质代谢的影响（一）蛋白质代谢：肌蛋白分解 ，尿素氮排出 ，负氮平衡。（二）脂肪代谢：碳水化合物供能有限，最多只能满足满足6-12小时的需要，为保证供能，脂肪分解代谢 。,临床营养,72,南溪山医院营养科,第一节 围手术期,（三）碳水化合物代谢：手术创伤使血液中的儿茶酚氨和胰高血糖素 ，胰岛素抵抗，胰岛素作用 ，术后早期血糖 。（四）水、电解质代谢：水潴留，钾排出量 ，钠排出量 。,临床营养,73,南溪山医院营养科,第一节 围手术期,三、手术前的营养支持（一）营养支持原则：1、改善营养指标，提高手术耐受力。2、选择合适的营养支持方式。3、限期手术患者，多采用肠外营养。以迅速改善营养状况。4、急诊手术患者，中心静脉置管，利于术前、术后营养支持和生命体征监测。,临床营养,74,南溪山医院营养科,第一节 围手术期,三、手术前的营养支持（一）营养支持：1、能量及来源：床周活动患者增加基础代谢的10%；室内活动患者增加20%-25%；发热患者体温升高1增加到13%。术前能量供给2000-2500kcal/d。碳水化合物作为主要能量来源，占用65%。蛋白质占15%-20%（或1.5-2.0g/kg.d)。2、维生素：术前7-10天补充维生素C、B1、B6、PP、K、A。3、治疗合并症,临床营养,75,南溪山医院营养科,第一节 围手术期,四、手术后的营养支持（一）营养支持原则：1、胃肠道手术：术后禁食2-3天，进行肠外营养支持，排气后可少量 清流质 流质 半流质 软食 普食。2、肝、胆、脾手术：注意低脂、高蛋白半流质，减轻肝胆代谢负担。3、口腔、咽喉部手术：术后当天中午禁食，晚饭时可冷流质，3天后可少渣半流质，术后1周可给软食。,临床营养,76,南溪山医院营养科,第一节 围手术期,四、手术后的营养支持（一）营养支持：1、能量：卧床患者2000kcal/d（男）、1800kcal/d（女），下床患者2600-3000kcal/d。能量需要量=BEE*活动系数*应激系数2、碳水化合物：300-400g3、脂肪：占总能20%-30%4、蛋白质：100-140g5、维生素：注意补充脂溶性和水溶性维生素。6、矿物质：补充K、Na、Mg、Zn、Fe。,临床营养,77,南溪山医院营养科,第一节 围手术期,围手术期营养支持的原则 1、PN与EN之间优先选用EN 2、PPN与CPN之间优先选用PPN 3、EN不能满足营养需要时可用PN补充 4、营养需要较高或需短期内改善用CPN 5、需较长时间营养支持者应设法应用EN,临床营养,78,南溪山医院营养科,第二节 严重创伤,第二节、严重创伤:是指机体在机械性致伤因子的作用下自身组织或器官遭受的严重损伤。合理的营养支持可以减轻或纠正负氮平衡，增强免疫功能利于创伤恢复。,临床营养,79,南溪山医院营养科,主要临床表现,临床营养,80,南溪山医院营养科,三、相关营养因素,（一）严重创伤对机体内分泌的影响,疼痛、精神紧张、失血、失液,下丘脑-垂体,交感神经-肾上腺髓质,刺激,肾上腺皮质激素促甲状腺素生长激素抗利尿激素,糖皮质激素盐皮质激素甲状腺素,肾上腺素去甲肾上腺素生长激素抗利尿激素,儿茶酚胺释放,胰岛素的产生,促进胰岛-a细胞分泌胰高血糖素,血容量降低,肾素-血管紧张素-醛固酮的释放,临床营养,81,南溪山医院营养科,三、相关营养因素,（二）严重创伤对机体代谢的影响1、糖原分解2、蛋白质分解3、脂肪动员4、水、电解质代谢失衡,临床营养,82,南溪山医院营养科,三、相关营养因素,（三）能量及营养素对创伤愈合的影响1、能量：能量消耗增加，代谢率可增加20%-50%。2、蛋白质：及时补充蛋白质，维持正氮平稳。3、矿物质与维生素：增加铜、锌、维生素C、A、D的供给。,临床营养,83,南溪山医院营养科,四、营养素的供应,（一）营养素的供应 全身反应剧烈阶段，以分解代谢为主，供给充足的能量，平稳后可增至1500-1800kcal/d,蛋白质2-3g/kg.d，优质蛋白占50%以上，增加支链氨基酸和谷氨酰胺的供给，脂肪占总能量30%-35%。（二）营养素支持途径 早期一般采用肠外营养支持或管饲要素膳，患者肠道允许，尽早采用肠内营养。,临床营养,84,南溪山医院营养科,第三节 烧伤,第三节、烧伤： 是指热力导致的皮肤和其他组织的损伤。 对烧伤患者及时合理地补充营养物质，是增强机体免疫功能、减少并发症、促进机体恢复的关键。,临床营养,85,南溪山医院营养科,第三节 烧伤,一、代谢特点：（一）能量代谢：大面积深度烧伤时，基础代谢率增加达50%-100%，代谢率的增加一般在伤后6-10天达到高峰。随创面修复和感染的控制，逐渐恢复到正常水平。（二）蛋白质代谢：伤后2天表现为尿素氮排出量增加，持续数日至数周。（三）脂类代谢：早期出现血浆内游离脂肪酸升高，与烧伤程度呈正相关。,临床营养,86,南溪山医院营养科,第三节 烧伤,（四）碳水化合物：轻度或中度高血糖，血糖浓度与烧伤程度呈正相关。（五）矿物质代谢：早期血浆钾和其他矿物质含量升高；代谢旺盛期下降。（六）维生素代谢：血浆中各种维生素含量下降。（七）酸碱平稳变化：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、急性缺钾性碱中毒。,临床营养,87,南溪山医院营养科,第三节 烧伤,二、营养治疗原则：（一）能量：烧伤面积50%以上患者的能量需要 成人能量需要量（KJ）=105*体重（kg）+167*烧伤面积（%） 8岁以下儿童需要量（KJ）=251*体重（kg）+146*烧伤面积（%） 能氮比：150-200kcal:1g氮为宜（二）蛋白质：伤后7-16天蛋白质需要量最多，每日3.2-3.94g。占总能量20%。 成人蛋白质需要量（g）=1.0*体重（kg）+3.0*烧伤面积（%） 成人蛋白质需要量（g）=3.0*体重（kg）+1.0*烧伤面积（%） （三）碳水化合物：400-600g 。,临床营养,88,南溪山医院营养科,第三节 烧伤,（四）脂肪：选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，占总能量的20-30%，成人:2g/kg，重度烧伤者3-4g/kg。（五）维生素：早期需要量约为正常供给量的10倍。（六）矿物质：需在不同时期注意补充钠、钾、锌、磷、镁、铁、铜、碘。（七）水：严重烧伤每日供给2500-3500ml水。,临床营养,89,南溪山医院营养科,第三节 烧伤,三、营养治疗（一）食物选择：1.肠内营养：（1）休克期:病程为1-2天,以静脉营养为主，主要补充多种维生素。（2）感染期：供给高维生素膳食，并逐渐增加蛋白质和能量，纠正负氮平稳。（3）康复期：全面加强营养，增强机体抵抗力，促进机体快速康复。2.肠外营养：中心静脉供给3000-5000kcal/d能量，100-200g蛋白质。,临床营养,90,南溪山医院营养科,第三节 烧伤,三、营养治疗（二）营养治疗途径：1.肠内营养：（1）经口摄食:少量试餐开始，逐渐增加数量，面积大于40%者，应禁食1-2天。胃肠功能恢复后，少量流质试餐。（2）管饲营养：严重烧伤不能口服采用管饲，开始浓度要低，输入速度要慢。2.肠外营养：对不能采用肠内营养的患者，实施肠外营养。,临床营养,91,南溪山医院营养科,第四节：短肠综合征,第四节、短肠综合征：常见于小肠大部分切除后，由于小肠吸收面积不足，患者会出现以腹泻、水电解质紊乱、严重营养不良为主的临床表现，其症状轻重与预后取决于小肠切除的长度、部位和是否保留回盲瓣。,临床营养,92,南溪山医院营养科,第四节：短肠综合征,临床表现,腹泻,血容量降低,血压下降,水、电解质紊乱,感染,营养不良,脱水,临床营养,93,南溪山医院营养科,第四节：短肠综合征,营养相关因素1、净吸收面积减少2、切除小肠上段对吸收功能的影响3、切除小肠下段对吸收功能的影响4、切除回盲部对吸收功能的影响5、对胃酸分泌的影响,临床营养,94,南溪山医院营养科,第四节：短肠综合征,营养治疗原则（一）肠外营养治疗：术后立即采用肠外营养治疗，使肠管得到休息。能量：30-40kcal/kg.d蛋白质：占总能量的15%（氮能比1:166）碳水化合物和脂肪占总能量的85%二者之比为1:1,临床营养,95,南溪山医院营养科,第四节：短肠综合征,营养治疗原则（二）肠内营养治疗：肠道功能恢复后,尽早经口或管饲进行肠内营养支持。循序渐进，剂量由少到多、浓度由稀到稠、速度由慢到快的原则。（三）谷氨酰氨的应用,临床营养,96,南溪山医院营养科,第五节：急性胰腺炎,第五节、急性胰腺炎 临床常见的急腹症之一，是胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺自身消化的化学性炎症。,临床营养,97,南溪山医院营养科,第五节：急性胰腺炎,临床营养,98,第五节：急性胰腺炎,三、相关营养因素（一）营养因素对急性胰腺炎发病的影响1.蛋白质:严重缺乏导致胰腺受损2.脂肪:,饱餐高脂肪,三酰甘油,胰液分泌,胰腺炎,排出受阻，逆流向胰腺,胰脂肪酶分解脂肪产生游离脂肪酸,毒性作用直接损害,临床营养,99,南溪山医院营养科,第五节：急性胰腺炎,3.酒精对胰腺的损害(1)酒精刺激胰液分泌，胰胆管压力 。(2)酒精可引起三酰甘油水平急剧 ，产生大量的脂肪酸，损害胰腺。(3)大量酒精刺激引起十二指肠水肿，oddi括约肌痉挛，胰液排出不畅，引发胰腺炎。（4）剧烈呕吐，十二指肠压力 ，十二指肠液反流。,临床营养,100,南溪山医院营养科,第五节：急性胰腺炎,（二）急性胰腺炎对营养代谢的影响1.能量：应激性高代谢反应，能量消耗增加50%以上。2.蛋白质：蛋白质分解代谢增加，肌蛋白分解，支链/芳香比值下降，腹膜渗出，血浆总蛋白及白蛋白水平下降，尿素氮生成增加，氮丢失40g/d，呈负氮平稳状态。,临床营养,101,南溪山医院营养科,第五节：急性胰腺炎,3.碳水化合物：糖异生加强，糖耐量下降，胰岛素拮抗，葡萄糖利用障碍，血糖升高。4.矿物质：脂肪坏死，与血浆中钙结合形成脂肪酸钙，胰高血糖素和降钙素分泌增加，导致血钙水平下降，重症胰腺炎伴有血钾下降，水电解质代谢失衡。5.脂肪：脂肪利用障碍。,临床营养,102,南溪山医院营养科,第五节：急性胰腺炎,四、营养治疗（一）治疗目的1.限制脂肪、蛋白质摄入量,减轻胰腺负荷。2.缓解疼痛，纠正水、电解质失衡，避免胰腺进一步受损。3.选择合理的营养支持， 促进受损胰腺组织修复。,临床营养,103,南溪山医院营养科,第五节：急性胰腺炎,（二）治疗原则1.应激期与并发症期：绝对禁食，采用肠外营养支持；能量供给2000kcal/d。应激期持续7-10天，并发症期持续20-50天。2.恢复期：逐渐由肠外营养向正常摄食过渡，病情稳定后可逐渐减少肠外营养。肠内营养开始先从低浓度的低蛋白低脂营养液少量试用。适应后逐提高浓度，增加供给量，相应减少肠外营养供给量。正常摄食后，蛋白质供给40-50g/d,脂肪30g/d，碳水化合物350-450g/d，注意补充电解质和维生素的供给。,临床营养,104,南溪山医院营养科,第六节 肠瘘,第六节、肠瘘：是指肠壁上有异常穿孔致使肠内容物由此漏出体表或进入腹内其他空腔脏器中。漏出体表称为外瘘，通入另一肠襻或其他空腔脏器称为内瘘。,临床营养,105,南溪山医院营养科,第六节 肠瘘,临床表现：从瘘口流出的肠内容物的量和性质由瘘的位置和大小决定。,十二指肠瘘：含胆汁的肠液空肠瘘：淡黄