多元化微创技术治疗下肢大隐静脉曲张

多元化微创技术治疗下肢大隐静脉曲张多元化微创技术治疗下肢大隐静脉曲张 附附 203 例治疗体会例治疗体会 孙新明孙新明 张冷张冷 王芳王芳 摘要 目的 探讨多元化微创技术治疗下肢大隐静脉曲张的临 床效果 方法 自 2010 年 12 月至 2011 年 11 月应用微创技术治疗 大隐静脉曲张病人共 203 例 采用英国生产的 DIOMED 半导体激光 美国生产的 TriVex System 结合移动式切除 电凝治疗 硬化剂治 疗 一般情况无须切口 采用基础麻醉加局麻 于内踝上方 2cm 处 切口 0 3cm 找到大隐静脉主干 置人激光纤维 发射激光 使静 脉壁闭合 对扩张的表浅分支血管根据曲张血管的分布情况分别采 用 TriVex System 移动式切除技术 局部激光和电凝技术治疗 对 深浅静脉交通支采用小切口 小于 0 3cm 予以切除 术闭患肢用 自粘性弹力绷带加压包扎 结果 平均住院 3 5 天 平均手术时 间 32 4 min 无并发症 术后随访 1 10 个月 效果良好 结论 采用多元化微创技术治疗下肢静脉曲张手术安全 痛苦小 疗效确 切 是值得推广的手术方法 关键词 大隐静脉曲张 多元化微创技术 半导体激光 TriVex System 移动式切除技术 电凝 硬化剂 下肢静脉曲张是一种常见病 多发病 是一种严重影响患者生 活质量的疾病 近年已经得到医务人员的广泛关注 我院自 2010 年 12 月至 2011 年 11 月应用微创技术治疗大隐静脉曲张病人共 203 例 取得较好的疗效 现报告如下 l 临床资料 男 87 例 女 116 例 年龄 25 72 岁 平均 43 5 岁 307 条肢 体 均获得满意疗效 本组病人均经过详细询问病史 查体 深静 脉功能实验及超声检查等明确诊断 其中 35 例术前有轻到中度的深 静脉瓣功能不全 31 例合并浅静脉炎及浅静脉血栓 26 例合并下肢 溃疡 27 例有浅静脉瘤样扩张形成 17 例为二次手术 合并下肢溃 疡者 25 例 合并同侧肢体深静脉陈旧血栓形成者 2 例 均采用英国 生产的 DIOMED 半导体激光及美国生产的对扩张的表浅分支血管根 据曲张血管的分布情况分别采用 TriVex System 移动式切除技术 局部硬化剂 局部激光和电凝技术治疗 对深浅静脉交通支采用小 切口 小于 0 3cm 予以切除 并采用移动式切除技术 局部激光 照射 电凝技术对侧枝曲张静脉进行治疗 这种多种微创技术组合 极大大减少了患者的痛苦 并保证了下肢静脉功能的改善 并兼顾 了下肢的美容效果 原位复发率几乎为零 2 手术方法 采用基础麻醉加局麻的方法 于内踝前上方 2cm 处做一 0 3 cm 的小切口直视下切开该静脉 顺行置人直径 0 35mm 超滑导丝 然 后导入 5F 多用途导管至腹股沟韧带下方 2 3cm 处 撤出导丝 置 人激光纤维 连接激光治疗仪 于红外光指示下将激光纤维头送至 腹股沟韧带下方 2cm 处 打开激光仪 设定发射功率为 12W 每个 脉冲时间为 1s 间隔 1s 发射激光 同时以 0 5 1 0cm s 的速度 缓慢退出激光纤维 发射激光时助手用手沿大隐静脉行程压迫 使 静脉壁充分闭合 少数病例 26 条下肢 超滑导丝不能顺利送至腹 股沟韧带处 须分段切开置入 行分段激光治疗 对分布比较集中 成团的浅表分支及静脉团 以 TriVex System 治疗 在静脉团上下分 别切一 0 5cm 切口 在皮下注入麻痹肿胀液 成分 生理盐水 肾 上腺素 利多卡因 碳酸氢钠 将光源探头和旋切探头分别插入 转速 200 300 负压 600mmHg 在光的透视下 切除曲张静脉 对于曲张静脉散在 粗大或静脉瘤样改变的运用移动式切除技术 在曲张静脉局部切开 0 3cm 切口 将静脉牵出切断 结扎 并沿静 脉走向间隔 5 6cm 处切同样小口分段将曲张静脉剥除 对于深浅静 脉交通支采用 0 3cm 小切口将交通支切除 结扎 对细小的曲张静 脉和皮下扩张的毛细血管分别采用激光照射 电凝 硬化剂注射等 方法处理 0 3cm 切口无需缝合 术毕患肢用自粘性弹力绷带加压 包扎 病人术后即可下床活动 正常进食 术中常规静脉应用抗生 素 1 次 术后第 2 3 天病人即可出院 3 5 天后可恢复一般工作 但 应避免久立及剧烈活动 术后弹力绷带加压包扎 4 5 天 后改穿弹 力袜 6 12 个月 3 结果 平均住院 3 5 天 平均手术时间 32 4 min 单侧肢体 无 并发症 术后随访 l 10 个月 效果良好 无复发 4 讨论 大隐静脉曲张属常见病 多发病 主要表现为表浅静脉的扩张 伸长 迂曲 发病初期病人多有患肢酸胀 沉重及钝痛感 易疲乏 随着病情的进展 可出现踝部肿胀 行走后加重 足靴处皮肤萎缩 变薄 脱屑 色素沉着 皮肤及皮下硬结 湿疹和溃疡形成 有时 可并发出血及血栓性静脉炎 严重影响病人的生活及工作 使病人 的生活质量下降 少数病人甚至并发深静脉血栓 肺栓塞 发生猝 死 目前很多医院的治疗方主要有保守治疗 硬化剂治疗及手术治 疗等 传统的高位结扎及分段剥脱术 手术时间长 切口多 出血 多 组织损伤大 而且需要硬膜外麻醉或全身麻醉 术后病人痛苦 大 卧床时间长 并发症发生率高 远期疗效差 手术疤痕多 既 影响美观又造成局部不适感 使很多病人不愿接受手治疗 以至延 误病情 A 多元化微创治疗下肢静脉曲张的提出和优势 静脉曲张的病理表现及合并症的多样性 病理机制和发病机制 的复杂性 使得静脉曲张这一多发 常见疾病的治疗复杂化 虽然 再 20 世纪末涌现了多种微创治疗大隐静脉曲张的技术 但每一种单 一技术都不能解决大隐静脉曲张的所有问题 运用单一技术解决下 肢静脉曲张会使得复发率较高或达不到微创的效果 随着医学科学 的发展和医学同道的不断探索 用于治疗下肢静脉曲张的微创技术 方式日渐增多 且各有所长 笔者提出 将现有的多种微创技术相 互结合 根据患者的不同病理表现 采用不同的微创技术组合可以 有效地 高质量的治愈下肢静脉曲张 力争完美的治疗效果 即 多元化微创治疗下肢静脉曲张概念 在爱丁堡举行的皇家医学会静脉论坛 Venous Forum of the Royal Society of Medicine 2005 年年会上 与会者一致同 意 在静脉曲张的治疗中 为了尽可能给予患者最好的治疗 医师 必须掌握所有的治疗技术 这一结论完全支持笔者的前述观点 B 激光治疗 激光治疗静脉曲张由美国血管外科医师 Robert Min 率先应用于 临床 当时仅对大腿部的曲张静脉治疗 以达到闭塞大隐静脉 消 除大隐静脉内血液返流的目的 血液返流消除后有部分病人达到了 治愈的效果 另一部分病人达到了减轻症状的效果 取得了很好的 临床结果 2001 年北京中日医院友好医院刘鹏教授首先将这一技术应用 于国内临床取得良好的临床效果 1 我院于 2002 年 月引进这一 技术 我院于 2002 年 月引进这一技术 在我们治疗的该组病人中 大多数肢体都可通过内踝前静脉顺利置入超滑导丝 部分病例因局 部静脉迂曲 大隐静脉血栓形成 大隐静脉畸形 2 例 须行分段 置入激光导丝 26 条肢体 激光治疗主要是针对大隐静脉主干 成功的关键在于 置人激光纤维时勿将纤维经交通支误人股深静脉 以免损伤 置人激光纤维时应打开指示光源 注意纤光是否沿大隐 静脉行程走行 近心端不要超过腹股沟韧带下方 2cm 激光纤维 的尖端要探出多功能导管 否则影响激光的治疗效果 还会导致导 管折断在血管腔内 撤出激光纤维时速度适中 同时助手须沿大隐 静脉行程压迫 使静脉壁充分闭和 术后患肢弹力绷带加压包扎要 确切 要用自粘性弹力绷带包扎 以防滑脱 包扎时在足腕部及腘 部加垫棉垫 防止压迫血管和神经 2 激光进行局部照射 可针对 2mm 直径以下的曲张静脉及毛细 血管 用不同功率的 效果十分理想 C TriVex 系统治疗 TriVex 系统治疗主要针对成团状的静脉曲张 麻痹肿胀液可有 效的减少组织损伤 旋切刀转速以 200 300 转为宜 负压 600mmHg 切除静脉后要用麻痹肿胀液反复冲洗 之后加压包扎 针对曲张的昂大隐静脉主干 此法不宜使用 针对 2mm 直径以下的 曲张静脉及毛细血管 旋切损伤过大 效果不理想 D 交通支的处理 交通支的处理是根治下肢静脉曲张 防止复发的重要环节之一 很多医生往往忽略这一治疗环节 使得术后复发率偏高 3 深浅静 脉的交通支 除了临床上常见的部位 不同患者还在不常见的部位 存在交通支 术前检查要细致 注意发现不常见部位的交通支 处 理方法主要依靠小切口 0 3mm 牵出静脉 分离 切除 结扎 E 隐性曲张静脉的处理 由于患者下肢足靴部的硬脂膜炎 下肢溃疡的形成 局部的感 染 炎症使皮肤变厚 变硬 张力增高 曲张的静脉不能凸出于体 表 被埋藏在硬化的皮肤下面 不易发现 因此往往被忽略 得不 到处理 会使患者术后病情得不到改善 溃疡经久不愈 术前在超 声检查要特别注意这部分曲张静脉 在超声指引下标明曲张静脉的 部位 走形 以备手术时处理 也可用术中超声 边探测 边处理 F 注意治疗过程中每一个治疗环节 下肢静脉曲张虽然是一种常见病多发病 20 世纪初一开始了 对该病的外科治疗 但由于下肢静脉曲张产生的原因涉及到深静脉 股隐静脉 深浅静脉交通支 浅静脉侧枝等等 且病变复杂 往往 合并浅静脉炎 浅静脉血栓 硬脂膜炎 溃疡等等是治疗变得繁琐 而复杂 而且每一步治疗都关乎全局的治疗效果 所以在该病的治 疗过程的每个环节包括 术前检查 手术前画线 手术方法的选择 手术操作 手术后处理等 都和治疗的效果密切相关 手术的最终 效果取决于我们每一个步骤 ufa 完成的质量 任何一个步骤地疏漏 都会导致手术效果受严重影响 复发率增高 下肢静脉手术曾被描述为医生和患者都缺乏信心的手术 很多 医疗机构 各个年资的医生都能够承担该手术 但手术的效果参差 不齐 而且疗效差距较大 都是和手术各个环节处理的严谨性密切 相关 G 合并深静脉血栓患者的处理 既往 下肢深静脉血栓形成患者合并下肢静脉曲张属于手术禁 忌证 根据近年的医疗经验 对合并深静脉血栓患肢进行下肢静脉 微创治疗 可明显改善患肢的静脉回流 减轻患肢的症状 本组的 两名合并深静脉血栓的患者 术后回访 均取得良好的治疗效果 静脉回流良好 下肢肿胀 水肿得到明显改善 4 笔者微创治疗下肢静脉曲张历经 10 年的摸索过程 前后完成 下肢静脉曲张手术 2500 余例 在不同的治疗阶段 先后运用了激光 治疗 射频治疗 微波治疗 电凝技术 硬化剂 泡沫硬化剂 治 疗 移动式剥除技术 皮下缝扎技术 连续缝扎技术 通过不断的 摸索发现 没有任何一种技术能够胜任下肢静脉曲张的全部治疗 必须根据患者不同的病情 采用不同的技术组合 才能高效 高质 量的完成下肢静脉曲张的治疗的全过程 才能取得满意的治疗效果 参考 文 献 1 刘 鹏 王 非 林 凡 等 激光治疗下肢大隐静脉曲张 200 例报告 中国实用外科杂志 2003 23 4 240 2 Bergan JJ Varicose veins treatment by surgery and sclerotherapy Vasc surg 2000 19 147 2007 3 Gloviczki P Bergan JJ Menawat SS et al Safety feasibility and early efficacy of subfascial endoscopic perf