晚期肝癌舒适医疗技术

晚期肝癌舒适医疗技术,河南中医药大学第三附属医院 肿瘤舒适医疗团队 邓运宗,全球每年新增6070万肝癌病人，其中约55%发生在我国，是影响我国人民生存的第二大肿瘤杀手，我国每年死于肝癌的病人30万左右；我国有庞大的肝癌危险人群，即近1亿名乙型肝炎病毒携带者，因此，肝癌的防治工我国医学界面临的重大课题。从20世纪50年代末至今，经过几代医务人员的不懈努力，肝癌的诊断和治疗水平都有了飞跃性发展。挑战：1，肝癌的发病率居高不下；2，肝癌的早期诊断率仍然不高；3，肝癌的疗效还不能令人满意；,晚期肝癌治疗的现状,HBVHCV酒精黄曲霉毒素B1,损伤,干细胞增殖停止星形细胞活化,慢性肝病,Liver cirrhosis,Abnormal livernodules,Extensive scarring(collagen),染色体不稳定,染色体重度不稳定和P53缺失,Hepatocellularcarcinoma,幼稚细胞结节,Hyperplasticnodule,分化好的,中等分化的,分化差的,增殖,坏死,Farazi PA, DePinho RA. Nat Rev Cancer. 2006;6:674-87.,肝细胞肝癌的组织病理学和分子病理学特征,Subject to PATH Program Disclaimer,肝硬化,广泛瘢痕形成,肝脏结节形成,结节增生,肝细胞肝癌,!,HCC的早期诊断率低，确诊时多已至中晚期1HCC通常病程短、进展快HCC的自然病程（未治疗者、历史数据）：,1. Bruix J and Sherman M, Hepatology 2005;42:1208-362. Villa E et al. Hepatology 2000;32:2333. Llovet JM and Bruix J. J Hepatol 2008;48:S20-S374. Llovet JM et al, Lancet 2003;362:1907,*历史最好报道,HCC的自然病程及预后,肝癌的诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白,肝癌的临床表现,肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约35cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3-6个月.,肝癌的临床表现,肝外转移灶症状: 肺部转移可以引起咳嗽、咯血；胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。,肝癌的治疗原则,早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键；早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法；对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、靶向治疗、局部消融、中医中药治疗和化疗。晚期肝癌的治疗目前面对诸多挑战。,肿瘤舒适医疗,肿瘤舒适医疗的提出,晚期肝癌舒适医疗的策略,抗肿瘤与肝脏背景疾病治疗相结合；肝脏定向重建与靶区控瘤技术相结合；祛邪与扶正相结合：即“抑制杀灭肿瘤细胞”与“改善体质、提升治疗舒适度、控制肿瘤相关症状”相结合。,晚期肝癌舒适医疗技术的内容,1.以中医药特色治疗为主的晚期肝癌基础治疗： 包括中药辨证治疗、中成药、中药抗肿瘤治疗、中医外治、 艾灸疗法、 中药直肠滴注；抗病毒、靶向治疗、免疫治疗、 保护肝功能、改善全身 情况；2.自体骨髓移植，再生新的肝脏组织、重建肝脏功能与免疫功能；3.经微创搭建晚期肝癌独特高效治疗途径，输注多种活性因子；4.影像引导下的多种肿瘤局部治疗技术，有效控制肿瘤进展。,规范的全身靶向治疗；中医药精准调理与 特色疗法的实施；,晚期肝癌舒适医疗特色之一：全身精准控瘤与微环境调理,瘀血、热毒、正虚是肝癌的基本病机，应采用健脾扶正、化瘀软坚、清热解毒的法则对其进行治疗。,瘀血,热毒,正虚,健脾扶正,化瘀软坚,清热解毒,中医药精准调理与特色疗法,影像引导下消除治疗禁区，精准降低重要部位肿瘤负荷，避免重要结构的持续损伤，为后续治疗创造机会： 如精准放疗、TACE、局部消融及125I粒子植入；,晚期肝癌舒适医疗方案特色之二：全身、局部精准控瘤相结合,提高了肿瘤局部控制能力消灭亚临床病灶,晚期肝癌舒适医疗方案特色之二：全身、局部精准控瘤相结合,索拉非尼,局部治疗,抑制肿瘤血管生成,抑制肿瘤细胞增殖,治疗肝脏残留肿瘤病灶,治疗肝外转移灶,消灭循环内皮祖细胞,消灭循环肿瘤细胞,VEGF升高血管生成,控制疾病进展,肿瘤复发转移,延长患者生存,索拉非尼与局部治疗“优势联合”,直接杀伤肿瘤细胞,晚期肝癌舒适医疗方案特色之二：全身、局部精准控瘤相结合,降低重要部位肿瘤负荷，避免重要结构的持续损伤，为后续治疗创造机会；,晚期肝癌舒适医疗方案特色之二：全身、局部精准控瘤相结合,America RITA Radiofrequency Ablation Apparatus美国RITA射频消融治疗机,Shaft-free Microwave Ablation Apparatus 无杆温微波消融治疗机,British DIOMED Laser Therapy Apparatus 激光治疗仪,晚期肝癌舒适医疗方案特色之二：全身、局部精准控瘤相结合,可能情况下疏通肝脏管道系统-如胆道系统PTCD,晚期肝癌舒适医疗方案特色之二：全身、局部精准控瘤相结合,晚期肝癌舒适医疗方案特色之三：挑战肝癌伴随的肝病背景肝脏定向再生与重建,在肝癌的临床研究的实施过程中，我们必须意识到肝癌病人是一人三病；即病人往往同时罹患肝炎、肝硬化和肝癌；三种疾病虽然相互关联，但又各具发病规律，给临床实践带来挑战。,肝硬化患者的肝脏,肝功能异常的基本原因 基础病变,HBVHCV,肝硬化,加速肝癌恶化,肝癌基础治疗,明确HBV/HCV活性状态。BeAg+,持续HBV高负荷增加复发风险，降低OS ，并对现有治疗反应不佳规范抗病毒治疗与护肝治疗,合并肝硬化增加HCC死亡率综合治疗积极处理合并症,优化肝癌预后,晚期肝癌舒适医疗方案特色之三：挑战肝癌伴随的肝病背景肝脏定向再生与重建,HBVHCV,肝硬化,加速肝癌恶化,肝癌基础治疗,明确HBV/HCV活性状态。BeAg+,持续HBV高负荷增加复发风险，降低OS ，并对现有治疗反应不佳规范抗病毒治疗与护肝治疗,合并肝硬化增加HCC死亡率综合治疗积极处理合并症,优化肝癌预后,适合的病人适当的时机适宜的技术适度的治疗,问 题：1.肝脏功能、结构、免疫的重建，提高肝功能储备2.选择重建所需的资源3.可行治疗途径与方法4.安全性、有效性,肝脏功能、结构、免疫重建,晚期肝癌舒适医疗方案特色之三：挑战肝癌伴随的肝病背景肝脏定向再生与重建,骨髓干细胞向不同组织器官分化,晚期肝癌舒适医疗方案特色之三：挑战肝癌伴随的肝病背景肝脏定向再生与重建,经过长时间的临床实践与探索，我们治疗肝癌基础病变、改善肝功能的主要途径是经门静脉自体骨髓输注。同时亦有资料显示，自体骨髓中的间充质干细胞具有抑制肿瘤生长作用。,晚期肝癌舒适医疗方案特色之三：挑战肝癌伴随的肝病背景肝脏定向再生与重建,6例肝硬化合并肝癌患者数前给以骨髓干细胞移植，4周后CT下肝体积变化数据,Radiology: Volume 243: Number 1-April 2007,晚期肝癌舒适医疗方案特色之三：挑战肝癌伴随的肝病背景肝脏定向再生与重建,治疗效果明显：经干细胞移植治疗4周后，大部分患者均出现食欲增进、腹胀减轻、体力恢复、并发症减少等改善情况， 812周，干细胞开始分化，白蛋白上升，八项关键性生化指标可望恢复；36个月，随着新的肝细胞不断增加，受损肝组织得到修复，肝功能逐渐恢复，患者体征可获全面改善，步入康复阶段。费用低：肝移植费用约在20万到60万元，自体骨髓干细胞移植费用却不及肝移植费用的十分之一。安全性好：无副作用：,晚期肝癌舒适医疗方案特色之三：挑战肝癌伴随的肝病背景肝脏定向再生与重建,建立安全高效的靶区治疗通道 -门静脉途径,晚期肝癌舒适医疗方案特色之四：搭建独特高效率治疗途径,建立安全高效的靶区治疗通道 -门静脉途径,晚期肝癌舒适医疗方案特色之四：搭建独特高效率治疗途径,建立安全高效的靶区治疗通道 -门静脉途径,晚期肝癌舒适医疗方案特色之四：搭建独特高效率治疗途径,建立安全、精确、高效的靶区治疗通道 -门静脉途径,由于肝脏的血供特点不同于人体其他脏器，肝动脉仅提供肝脏不足30%，并且动脉血循环时间很短。而门静脉提供肝脏70%以上的血液供应，到达肝血窦后留置时间较长，选择性分布良好，在不改变器官微结构情况下与受体肝实质融合，且门静脉系统内含有高浓度的嗜肝细胞因子，肝内微循环和门静脉中血液含有的营养成分对移植的干细胞存活和生长有益，骨髓干细胞直径小，移植入肝后不会引起栓塞等并发症。而门静脉系统结构特殊，从主干起，一端接受整个肠道的血液和由脾血窦汇集而成的脾静脉血液，一端逐级分支直到肝血窦，因此，两端均呈毛细管状，故通常的输注方式均无法直接到达门静脉内。,晚期肝癌舒适医疗方案特色之四：搭建独特高效率治疗途径,晚期肝癌舒适医疗方案特色之五：靶区控瘤与微环境的调理,让治疗更加“有的放矢”,晚期肝癌的病位主要在肝脏，经门静脉通路的建立，使治疗的靶区局限于肝脏，提高了靶区内治疗的精准性，降低了全身毒副反应。,靶区内中西医结合抗肿瘤治疗；时间依赖性药物浓度依赖性药物诱导凋亡药物抗肿瘤中药的应用依“种子-土壤”理论的药物应用规程；,晚期肝癌舒适医疗方案特色之五：靶区控瘤与微环境的调理,肝脏重建与靶区控瘤技术的有机结合；肝脏重建与抗肿瘤药物的配合；护肝药物与抗肿瘤药物的配合；中药与西药的配合；围治疗期过度炎症反应的管理；,晚期肝癌舒适医疗方案特色之五：靶区控瘤与微环境的调理,疗效评价； 肝脏重建与靶区控瘤技术疗效体现在以延长患者的生存期为主要目的，而不片面地追求肿瘤是否缩小,晚期肝癌舒适医疗方案特色之五：靶区控瘤与微环境的调理,毕业于河南医科大学医学系，现任河南中医学院第三附属医院肿瘤二科主任，兼任中华中医药学会肿瘤分会常委、